Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849

e-ISSN: 2548-1398

Vol. 6, No. 3, Maret 2021

 

KURKUMIN MENGHAMBAT EKSPRESI MATRIX METALLOPROTEINSE-9 PADA ENDOMETRIUM FASE LUTEAL

 

Novida Ariani

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Indonesia

Email: novidaariani@gmail.com

 

Abstract

This study aims to determine the effect of curcumin administration as an anti-fertility agent through inhibition of endometrial MMP-9 expression. This type of research is experimental post-test control randomized group design. Twenty female Rattus norvegius Wistar rats were divided into four groups: control group, ED50, 2 x ED50 and 4 x ED50 curcumin group. Rats were induced ovulation by administering PMSG 5 IU i.p at 28 days old and & hCG 5 IU i.p aged 30 days until they entered the luteal phase. At 31 days, the expression of MMP-9 in the luteal period was evaluated on the endometrium by immunohistochemical staining. There appeared to be a significant downward trend in mean MMP-9 expression in the endometrium of the curcumin treated rats (p = 0.000 <). Mean endometrial MMP-9 expression in the control group (71.8 ± 3.7), the ED50 curcumin group (57.2 ± 4.1), the 2 x ED50 curcumin group (34.4 ± 3.4) and the 4 x curcumin group ED50 (20.6 ± 1.9). Curcumin administration reduced endometrial MMP-9 levels in female rats to a peak at a dose of 4 x ED50. The conclusion of this study is that curcumin inhibits the expression of MMP-9 which is required for zygote implantation in the luteal phase of the endometrium.

 

Keywords:  curcumin; mmp-9; endometrium; antifertility

 

Abstrak

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian kurkumin sebagai agen antifertilitas melalui hambatan ekspresi MMP-9 endometrium. Jenis penelitian ini adalah experimental post-test control randomized group design. Dua puluh ekor tikus Rattus norvegius strain Wistar betina dibagi mejadi empat kelompok : kelompok kontrol, ED50, 2 x ED50 dan kelompok Kurkumin 4 x ED50. Tikus diinduksi ovulasi dengan pemberian PMSG 5 IU i.p umur 28 hari  dan & hCG 5 IU i.p umur 30 hari hingga memasuki fase luteal. Umur 31 hari dievaluasi ekspresi MMP-9 pada masa luteal pada sediaan endometrium dengan pewarnaan imunohistokimia. Tampak ada tren penurunan yang signifikan mean ekspresi MMP-9 pada endometrium tikus yang diberi kurkumin (p=0.000< ). Mean ekspresi MMP-9 endometrium kelompok kontrol (71,8  ± 3,7), kelompok Kurkumin ED50 (57,2 ± 4,1), kelompok Kurkumin 2 x ED50 (34,4 ± 3,4) dan kelompok Kurkumin 4 x ED50 (20,6 ± 1,9). Pemberian kurkumin menurunkan kadar MMP-9 endometrium pada tikus betina hingga mencapai puncaknya pada dosis 4 x ED50. Kesimpulan dari penelitian ini adalah Kurkumin menghambat ekspresi MMP-9 yang dibutuhkan untuk implantasi zygote pada endometrium fase luteal.

 

Kata kunci: curcumin; mmp-9; endometrium; antifertilitas

 

Coresponden Author

Email: novidaariani@gmail.com

Artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi

 

Pendahuluan

Berbagai macam latar belakang menyebabkan banyak orang pada masa sekarang dan masa datang akan sangat membutuhkan teknologi kontrasepsi. Tak heran bila kontrasepsi sangat mempengaruhi kehidupan (Jain and Muralidhar, 2011). Bahkan berbagai penelitian menunjukkan adanya penurunan angka aborsi dan kematian maternal pada negara-negara dengan penggunaan alat kontrasepsi yang tinggi (Ponce de Leon et al., 2019). Sejalan dengan fenomena tersebut, teknologi kontrasepsi yang berkembang saat ini belum optimal memenuhi tuntutan kebutuhan pasangan. Pilihan kontrasepsi saat ini masih relatif sempit (Jain and Muralidhar, 2011). Kontrasepsi yang paling popular digunakan adalah kontrasepsi hormonal, dan hanya sekitar 4% pasangan yang menggunakan metode kontrasepsi terbaru (Nielsen et al., 2013). Oleh karena itulah, perlu pengembangan produk antifertilitas yang efektif.

Antifertilitas efektif tentunya bekerja melalui penghambatan proses-proses reproduksi seperti proses ovulasi, fertilisasi maupun implantasi. Pada proses ovulasi, kadar Luteinizing Hormon (LH) akan melonjak pada pertengahan siklus reproduksi yang dikenal sebagai LH surge. Setelah terjadi ovulasi, akan terbentuk korpus luteum. Bila terjadi proses fertilisasi, korpus luteum merupakan organ endokrin yang penting karena akan mensekresikan progesteron. Progesteron nampaknya merupakan hormon yang sangat mempengaruhi reseptivitas endometrium pada proses implantasi (Haouzi et al., 2014).

Selain berperan menginduksi progesterone, LH surge juga berperan menginduksi ekspresi Cyclooxygenase-2 (COX-2) (Weiss and Gandhi, 2016). Cyclooxygenase merupakan enzim yang memediasi terbentuknya prostaglandin dari asam arakhidonat. Dari penelitian yang telah dilakukan, prostaglandin terutama prostaglandin tipe E dan F selain berperan pada proses ovulasi dan fertilisasi, juga berperan penting dalam proses implantasi dan desidualisasi. Peran penting prostaglandin dalam proses implantasi ini terutama melalui pengaruhnya terhadap proliferasi sel-sel epitel luminal dan respon vaskular di endometrium pada fase proliferatif (Niringiyumukiza, Cai and Xiang, 2018).

Penelitian menunjukkan bahwa kehamilan tidak tercapai hanya dengan meningkatkan jumlah embrio yang ditransfer. Terdapat faktor-faktor tertentu dari endometrium sendiri yang menyebabkan endometrium menjadi reseptif sehingga memungkinkan terjadinya implantasi normal (Heger, Sator and Pietrowski, 2012). Oleh karena itulah, agen-agen kimia inhibitor prostaglandin yang dapat mengganggu proliferasi endometrium sangat mungkin dapat menurunkan reseptivitas endometrium dan menghambat proses implantasi sehingga dapat bekerja sebagai agen antifertilitas yang sangat efektif.

Beberapa inhibitor prostaglandin baik alami maupun sintesis yang diduga berperan sebagai inhibitor proses reproduksi, salah satunya adalah kurkumin. Kurkumin merupakan senyawa utama yang terkandung di dalam rimpang jenis Curcuma sp. Kurkumin pertama kali ditemukan oleh Vogel dan Pelletier pada tahun 1815. Mukhopadhyay et al. menduga bahwa penghambatan ini terjadi karena kurkumin diduga mempunyai struktur molekul dan reseptor yang mirip dengan prostaglandin (Fadus et al., 2017). Hambatan sintesis prostaglandin ini memungkinkan kurkumin dapat bekerja sebagai bahan antifertilitas.

Penelitian yang mengungkapkan mekanisme kerja kurkumin sebagai antifertilitas masih sangat terbatas. Studi lain melaporkan bahwa pemberian kurkumin pada tikus menunjukkan efek gagal bunting. Kurkumin juga dapat menurunkan produksi progesteron. Pemberian kurkumin di awal fase estrus mempengaruhi ketebalan endometrium dan meningkatkan angiogenesis yang menunjukkan perubahan reseptivitas endometrium (Kumar and Bind, 2018). Peningkatan prostaglandin E2 pada pemberian kurkumin akan menginduksi jalur EP2/EP4 → cAMP → PKA/PI3K → ERK signaling. Hasil akhir dari jalur ini adalah hambatan terhadap ekspresi Matriks Metalloproteinase-9 pada permukaan endometrium (Huang et al., 2013). Ketika proses implantasi terjadi, segera setelah proses adhesi stabil diikuti dengan proses invasi trophoblasts pada uterus dalam waktu yang relatif lebih lama dan proses ini sangat memerlukan peranan MMP-9 (Plaks et al., 2013).

Meskipun penelitian terdahulu tentang kurkumin telah dilakukan, namun demikian ada kelemahan pada penelitian terdahulu. Hasil-hasil penelitian tersebut belum jelas membuktikan mekanisme kurkumin dalam menghambat implantasi apakah melalui hambatan MMP-9. Penelitian yang dilakukan peneliti ini akan memiliki hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. Melalui penelitian ini akan diketahui mekanisme kerja kurkumin apakah benar melalui hambatan terhadap matriks metalloproteinase-9 (MMP-9). Penggunaan kurkumin sebagai kontrasepsi tentu saja harus dilandasi oleh kejelasan mekanisme kerja agen antifertilitas. Oleh karena itu, maka penelitian ini bertujuan untuk mengkaji efek pemberian kurkumin terhadap ekspresi MMP-9 pada endometrium tikus.

 

Metode Penelitian

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode kualitatif. Jenis penelitian ini adalah experimental post-test control randomized group design yang meneliti ekspresi MMP-9 pada pemberian kurkumin berbagai dosis. Kriteria inklusi : Jenis hewan percobaan yaitu Rattus norvegicus strain wistar yang distandarisasi untuk penelitian dengan jenis kelamin betina, umur 28 hari, berat badan hewan percobaan 200-300 gram. Digunakan 15 ekor  tikus Rattus norvegius strain Wistar. Ekspresi MMP-9 dinilai dari preparat endometrium yang diwarnai dengan imunohistokimia,  endometrium dinilai dari permukaan luminal sampai batas miometrium. Setiap wistar dinilai 2 jaringan dari uterus bagian kiri dan kanan  dan tiap jaringan  dinilai 5 kali pengukuran untuk selanjutnya dibuat rata-rata tiap kelompok. Proliferasi kelenjar  dinilai dengan menghitung jumlah kelenjar perlapangan pandang besar. Dosis pemberian kurkumin adalah dosis ED50, 2 x ED50 dan 4 x ED50.

Hewan coba dikelompokkan menjadi: Kelompok 1)  mendapat CMC 1 ml setiap perlakuan, kelompok 2) mendapat kurkumin 13,8 mg/kgbb setiap perlakuan, kelompok 3) mendapat kurkumin  27,6 mg/kgbb setiap perlakuan, kelompok 4) mendapat kurkumin  55,2 mg/kgbb setiap perlakuan. Hewan coba kelompok 1 sampai 5 diinduksi ovulasi dengan PMSG 5 IU i.p pada pukul 5 sore saat berumur 28 hari, 48 jam kemudian diberikan hCG 5 IU i.p. Kelompok 1 sampai 5  kemudian diberi zat perlakuan peroral dua kali sehari pada umur 30 hari, Ovulasi terjadi pada umur 31 hari. Semua hewan coba kemudian dibunuh pada umur 31 hari dengan memberikan eter sebelumnya untuk menidurkan. Setelah hewan tidak bergerak  segera dilakukan laparostomi. Cavum abdominalis dibuka, uterus diambil dengan cara dipotong  pada daerah pangkal pertemuan kedua uterus lalu  dibebaskan dari jaringan penggantung dan lemak yang menempel  disekitarnya. Setelah itu uterus dimasukkan kedalam formalin 10% untuk selanjutnya dibuat sediaan mikroskopis potongan uterus ketebalan 4μm yang diwarnai dengan Imunohistokimia. Data yang diperoleh dianalisa statistik dengan Anova satu jalur untuk menguji hipotesis dan dilanjutkan dengan regresi. Derajat signifikansi ditetapkan dengan nilai p<0,05.

 

Hasil dan Pembahasan

Analisis data dilakukan dengan melakukan uji perbandingan terhadap kadar MMP-9 antara kelompok kontrol, kurkumin dengan dosis ED50, 2 x ED50 dan 4 x ED50. Adapun hasil analisis dengan uji Anova oneway secara rinci dan lengkap ditampilkan pada table-2, sedangkan gambar ekspresi MMP-9 pada endometrium ditampilkan pada gambar 1.

 

C

 d

b

a

      

Gambar 1

Gambar Ekspresi MMP-9 pada Endometrium

 

Keterangan: Ekspresi MMP-9 ditandai dengan noktah dengan indentasi tebal. Tampak ada tren peningkatan yang signifikan mean Ekspresi MMP-9 pada endometrium tikus yang diberi kurkumin berbagai dosis: a) Kontrol, b) dosis ED50, c) dosis 2 x ED50, d) dosis 4 x ED50

Tabel 1

Kadar MMP-9 pada endometrium

Variabel

Rerata (per LPB) ± SD

-p value

Kontrol

Kurkumin ED50

Kurkumin 2 x ED50

Kurkumin 4 x ED50

71,8 ± 3,7 (a)

57,2 ± 4,1 (b)

34,4 ± 3,4 (c)

20,6 ± 1,9 (d)

0,000

Data diolah dengan Anova, rerata didapat melalui 5x pengamatan mikroskop perbesaran 400x (Lapang Pandang Besar/LBP).

 

Keterangan: p-value>0.05 tidak ada perbedaan yang bermakna, p-value<0.05 ada perbedaan yang bermakna. Pada setiap variabel jika pada mean±sd memuat huruf yang berbeda berarti ada perbedaan yang bermakna (p-value<0.05) dan bila memuat huruf yang sama berarti tidak ada perbedaan yang bermakna (p-value>0.05).

Pada table-2 menunjukkan bahwa ada perbedaan yang sangat bermakna/signifikan (p=0.000< ) mean ekspresi MMP-9 endometrium antara kelompok kontrol (71,8 ± 3,7), kelompok Kurkumin ED50 (57,2 ± 4,1), kelompok Kurkumin 2 x ED50 (34,4 ± 3,4) dan kelompok Kurkumin 4 x ED50 (20,6 ± 1,9). Hal ini berarti bahwa pemberian kurkumin sangat menurunkan kadar MMP-9 endometrium pada tikus betina hingga mencapai puncaknya pada dosis Kurkumin 4 x ED50. Secara ringkas dapat ditampilkan dalam bentuk mean diagram batang (histogram) seperti gambar-3 di bawah ini:

 

Gambar 2

Histogram Perbandingan Ekspresi MMP-9 pada endometrium

 

Keterangan: Tampak penurunan yang signifikan mean ekspresi MMP-9 pada Endometrium pada kurkumin dengan dosis kontrol, ED50, 2 x ED50 dan 4 x ED50.

 

Penelitian ini menunjukkan bahwa terjadi penurunan ekspresi enzim protease MMP-9 pada pemberian kurkumin. Ada perbedaan yang signifikan ekspresi MMP-9 pada pemberian kurkumin dosis ED50, 2x ED50 dan 4x ED50. Tampak penurunan ekspresi MMP-9 pada pemberian kurkumin yang semakin menurun dengan peningkatan dosis kurkumin.

Jalur transduksi peningkatan ekspresi MMP-9 sering menggunakan jalur MAPK (Mitogen activated protein kinase). Jalur MAPK ini melibatkan integrin-p38 dan ERK (Extracelluler signal regulated kinase)- NF-kβ. Inhibitor pada jalur MAPK ini, baik melalui inhibitor p38 dan inhibitor ERK akan menurunkan ekspresi MMP-9 (Akter et al., 2015). Efek jalur MAPK ini akan menginduksi TRE (TPA/Tetradecanoylphorboll-acetate Resposive Element) dan MCP-1 (Monocyte chemotactic protein-1) untuk menempati 5’ gen promoter. Induksi pada 5’ promoter gen akan memediasi transkripsi gen MMP-9. EMMPRIN juga dapat mengaktivasi c-fos dan c-jun protooncogen sehingga menghasilkan molekul yang mengikat AP-1 (Activator protein-1). Kompleks ini kemudian menempati gen promoter 5’ sehingga ekspresi MMP-9 meningkat (Wang et al., 2017).

Penurunan MMP-9 pada pemberian kurkumin ini disebabkan karena kurkumin berefek antiinflamasi melalui multiple signaling pathway. Kurkumin sebagai antiinflamasi akan menghambat MMP-9 karena sel inflamasi fase akut akan menstimulasi ekspresi MMP-9. Semakin lama sel inflamasi beredar, maka peningkatan ekspresi MMP-9 juga akan lebih lama terjadi. Bila respon inflamasi dihambat kurkumin, maka MMP-9 pada akhirnya juga akan dihambat. Diantara signaling pathway yang dipengaruhi oleh kurkumin adalah survival pathway yang diregulasikan oleh NF-kB dan Akt, serta cytoprotective pathway yang tergantung pada Nrf2. Kurkumin juga melakukan downregulated beragam ekspresi cytokine pro-inflamasi seperti misalnya tumor necrosis factor (TNF-α), interleukins (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 dan IL-12) dan chemokines, kebanyakan melalui inaktivasi faktor transkripsi nuklir (nuclear transcription factor), nuclear factor (NF)-κB. Kurkumin juga dikenal menurunkan inflamasi colitis, reduksi aktivitas myleoperoxidase (marker sel inflamasi polymorphonuclear leukocyte). Selain itu, kurkumin juga dapat menurunkan level colonic nitrite dan downregulate cyclooxygenase (COX)-2, ekspresi inducible nitric oxide synthase (iNOS) dan aktivasi p38 mitogen activated protein kinase (MAPK). Sejalan dengan studi terdahulu, menunjukkan bahwa kurkumin menghambat metabolisme asam arachidonic, cyclooxygenase, lipoxygenase, cytokines (interleukins dan tumour necrosis factor), nuclear factor-kB dan pelepasan hormon steroidal (Leone et al., 2009). Kurkumin juga dilaporkan untuk menstabilkan membran lisosom dan menyebabkan uncoupling fosforilasi oksidatif selain memiliki aktivitas scavening radikal oksigen yang kuat, yang bertanggungjawab atas properti inflamasinya. Riset juga menunjukkan hasil yang sama (Ning et al., 2016). Kurkumin melakukan down-regulating aktivitas cyclooxygenase-2 (COX-2), lipoxygenase, dan enzim-enzim inducible nitric oxide synthase (iNOS); menghambat produksi inflamasi cytokines tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), interleukin (IL)-1, -2, -6, -8 dan -12, monocyte chemoattractant protein (MCP), dan protein inhibisi migrasi; dan melakukan pula down-regulating mitogen-activated dan Janus kinases (Iyer, Jung and Lindsey, 2016).

Aktivitas antiinflamasi kurkumin terutama berasal dari kemampuannya menghambat sintesis prostaglandin karena menghambat enzim COX. Dari penelitian yang telah dilakukan, prostaglandin terutama prostaglandin tipe E dan F selain berperan pada proses ovulasi dan fertilisasi, juga berperan penting dalam proses implantasi dan desidualisasi. Peran penting prostaglandin dalam proses implantasi ini terutama melalui pengaruhnya terhadap proliferasi sel-sel epitel luminal dan respon vaskular di endometrium pada fase proliferatif (Clark and Myatt, 2009). Bagaimana mekanisme hambatan kurkumin terhadap implantasi masih belum jelas. Peningkatan prostaglandin E2 pada pemberian kurkumin akan menginduksi jalur EP2/EP4 → cAMP → PKA/PI3K → ERK signaling. Hasil akhir dari jalur ini adalah hambatan terhadap ekspresi Matriks Metalloproteinase-9 pada permukaan endometrium (Niringiyumukiza, Cai and Xiang, 2018).

Penelitian menunjukkan bahwa kehamilan tidak tercapai hanya dengan meningkatkan jumlah embrio yang ditransfer. Terdapat faktor-faktor tertentu dari endometrium sendiri yang menyebabkan endometrium menjadi reseptif sehingga memungkinkan terjadinya implantasi normal (Heger, Sator and Pietrowski, 2012). Oleh karena itulah, agen-agen kimia inhibitor prostaglandin yang dapat mengganggu proliferasi endometrium, seperti kurkumin, sangat mungkin dapat menurunkan reseptivitas endometrium dan menghambat proses implantasi sehingga dapat bekerja sebagai agen antifertilitas yang sangat efektif.

Penelitian yang mengungkapkan mekanisme kerja kurkumin sebagai antifertilitas masih sangat terbatas. Studi melaporkan bahwa pemberian kurkumin pada tikus menunjukkan efek gagal bunting. Kurkumin juga dapat menurunkan produksi progesteron. Pemberian kurkumin di awal fase estrus mempengaruhi ketebalan endometrium dan meningkatkan angiogenesis yang menunjukkan perubahan reseptivitas endometrium (Kumar and Bind, 2018).

Ketika proses implantasi terjadi, segera setelah proses adhesi stabil diikuti dengan proses invasi trophoblasts pada uterus dalam waktu yang relatif lebih lama dan proses ini sangat memerlukan peranan MMP-9 (Haouzi et al., 2014). Melalui penelitian ini nampak jelas bahwa kurkumin menghambat MMP-9 sehingga akan menghambat implantasi yang sangat memerlukan peran MMP-9. Penggunaan kurkumin sebagai kontrasepsi tentu saja harus dilandasi oleh kejelaan mekanisme kerja agen antifertilitas. Oleh karena itu, penelitian ini yang mengkaji efek pemberian kurkumin terhadap ekspresi MMP-9 pada endometrium tikus dapat menjadi dasar pengembangan kurkumin sebagai agen antifertilitas bahkan sebagai kontrasepsi herbal.

 

Kesimpulan

Berdasarkan hasil dan pembahasan dalam penelitian ini dapat ditarik kesimpulan bahwa terdapat perbedaan ekspresi MMP-9 endometrium diantara tikus control dan tikus yang diberi kurkumin dengan dosis ED50, 2 x ED50 dan 4 x ED50. Penelitian ini menunjukkan bahwa semakin meningkat dosis kurkumin, ekspresi MMP-9 pada endometrium makin menurun. Dosis 4 x ED50 adalah dosis maksimal penurunan ekspresi MMP-9 pada endometrium.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFI

 

Akter, H. et al. (2015) ‘Activation of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) by neurotensin promotes cell invasion and migration through ERK pathway in gastric cancer’, Tumor Biology, 36(8), pp. 6053–6062. doi: 10.1007/s13277-015-3282-9.

 

Clark, K. E. and Myatt, L. (2009) ‘Prostaglandins and the Reproductive Cycle’, The Global Library of Women’s Medicine. doi: 10.3843/GLOWM.10314.

 

Fadus, M. C. et al. (2017) ‘Curcumin: An age-old anti-inflammatory and anti-neoplastic agent’, Journal of Traditional and Complementary Medicine, 7(3), pp. 339–346. doi: 10.1016/j.jtcme.2016.08.002.

 

Haouzi, D. et al. (2014) ‘Endometrial Receptivity Profile in Patients with Premature Progesterone Elevation on the Day of hCG Administration’, BioMed Research International, 2014, pp. 1–10. doi: 10.1155/2014/951937.

 

Heger, A., Sator, M. and Pietrowski, D. (2012) ‘Endometrial Receptivity and its Predictive Value for IVF/ICSI-Outcome.’, Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 72(8), pp. 710–715. doi: 10.1055/s-0032-1315059.

 

Huang, F.-J. et al. (2013) ‘Effect of curcumin on in vitro early post-implantation stages of mouse embryo development’, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 166(1), pp. 47–51. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.09.010.

 

Iyer, R. P., Jung, M. and Lindsey, M. L. (2016) ‘MMP-9 signaling in the left ventricle following myocardial infarction’, American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 311(1), pp. H190–H198. doi: 10.1152/ajpheart.00243.2016.

 

Jain, R. and Muralidhar, S. (2011) ‘Contraceptive methods: needs, options and utilization.’, Journal of obstetrics and gynaecology of India, 61(6), pp. 626–34. doi: 10.1007/s13224-011-0107-7.

 

Kumar, A. and Bind, V. (2018) ‘Curcumin bioavailability issues and its effect on birth defects’, MOJ Bioequivalence & Bioavailability, 5(2). doi: 10.15406/mojbb.2018.05.00089.

 

Leone, A. et al. (2009) ‘MMP-2, MMP-9, and iNOS expression in human dental pulp subjected to orthodontic traction.’, The Angle orthodontist, 79(6), pp. 1119–25. doi: 10.2319/110308-557R.1.

 

Nielsen, S. E. et al. (2013) ‘Hormonal contraception use alters stress responses and emotional memory’, Biological Psychology, 92(2), pp. 257–266. doi: 10.1016/j.biopsycho.2012.10.007.

 

Ning, L. et al. (2016) ‘Curcumol Suppresses Breast Cancer Cell Metastasis by Inhibiting MMP-9 Via JNK1/2 and Akt-Dependent NF-κB Signaling Pathways’, Integrative Cancer Therapies, 15(2), pp. 216–225. doi: 10.1177/1534735416642865.

 

Niringiyumukiza, J. D., Cai, H. and Xiang, W. (2018) ‘Prostaglandin E2 involvement in mammalian female fertility: ovulation, fertilization, embryo development and early implantation’, Reproductive Biology and Endocrinology, 16(1), p. 43. doi: 10.1186/s12958-018-0359-5.

 

Plaks, V. et al. (2013) ‘Matrix metalloproteinase-9 deficiency phenocopies features of preeclampsia and intrauterine growth restriction’, Proceedings of the National Academy of Sciences, 110(27), pp. 11109–11114. doi: 10.1073/pnas.1309561110.

 

Ponce de Leon, R. G. et al. (2019) ‘Contraceptive use in Latin America and the Caribbean with a focus on long-acting reversible contraceptives: prevalence and inequalities in 23 countries.’, The Lancet. Global health, 7(2), pp. e227–e235. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30481-9.

 

Wang, T. et al. (2017) ‘Upregulation of Matrix Metalloproteinase-9 in Primary Cultured Rat Astrocytes Induced by 2-Chloroethanol Via MAPK Signal Pathways’, Frontiers in Cellular Neuroscience, 11. doi: 10.3389/fncel.2017.00218.

 

Weiss, E. A. and Gandhi, M. (2016) ‘Preferential Cyclooxygenase 2 Inhibitors as a Nonhormonal Method of Emergency Contraception’, Journal of Pharmacy Practice, 29(2), pp. 160–164. doi: 10.1177/0897190014544795.