Syntax Literate:
Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 9, No.
10, Oktober 2024
ANALISA KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISISAN BERKAS REKAM MEDIS DI
INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT N
Dyas Trina Purnama Sari
Universitas
Kadiri, Indonesia
Email: [email protected]
Abstrak
Rumah Sakit N sebagai
salah satu lembaga pelayanan kesehatan di Kabupaten Tuban terus berupaya memberikan pelayanan terbaik kepada masyarakat, dimana penyelenggaraan rekam medis yang baik adalah salah satu kuncinya. Masalah yang sering timbul dalam
penyelenggaraan rekam medis adalah dalam
proses pengisian berkas
yang tidak lengkap. Terbukti dengan data yang diperoleh dari unit MIRM periode Oktober-Desember 2021 terdapat ketidak lengkapan pengisian rekam medis terutama
lembar untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan sebesar 3,7% dan resume keperawatan
sebesar 2,2%.
Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan perawat dalam pengisian berkas rekam medis
di Instalasi Rawat Inap. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kualitatif dengan desain cross-sectional. Teknik pengumpulan data menggunakan
instrument kuesioner yang dibagikan
kepada perawat instalasi rawat inap. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian
ini adalah total
sampling. Hasil penelitian menerangkan
bahwa seluruh petugas memahami pentingnya pengisian rekam medis dan SPO terkait rekam medis.
Hanya 58% perawat yang telah
mengikuti sosialisasi pengisian rekam medis. 81% perawat mengetahui siapa yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam medis. 98% perawat segera mengisi berkas rekam medis bila
ada yang tertinggal. 86% perawat mengharapkan adanya reward bila mengisi berkas rekam medis dengan
lengkap. Dukungan rekan kerja perawat
juga dibutuhkan dalam meningkatkan kepatuhan pengisian rekam medis
Kata
Kunci: Kepatuhan, Perawat, Rekam Medis
Abstract
N Hospital as one of
the health service institutions in Tuban Regency
continues to strive to provide the best service to the community, where the
implementation of good medical records is one of the keys. The problem that
often arises in the implementation of medical records is in the process of
filling in incomplete files. It is proven by the data obtained from the MIRM
unit for the October-December 2021 period, there are incomplete filling in
medical records, especially sheets to avoid unwanted things by 3.7% and nursing
resumes by 2.2%. This study aims to determine the level of nurse compliance in
filling out medical record files in the Inpatient Installation. This study is a
qualitative descriptive research with a cross-sectional design. The data
collection technique uses a questionnaire instrument that is distributed to
inpatient installation nurses. The sampling technique in this study was total
sampling. The results of the study explained that all officers understand the
importance of filling out medical records and SPO related to medical records.
Only 58% of nurses have participated in the socialization of filling out
medical records. 81% of nurses know who is responsible for filling out medical
records. 98% of nurses immediately fill out medical records if anyone is left
behind. 86% of nurses expect rewards for filling out complete medical records.
The support of nurse colleagues is also needed in improving compliance with
filling out medical records
Keywords: compliance, nurse, medical records
Pendahuluan
Institusi pelayanan
kesehatan yang melayani masyarakat dengan sistem yang komplek dan memerlukan sistem informasi dalam menjalankan kegiatannya adalah Rumah Sakit.
Sistem informasi didalam Rumah Sakit
dalam pelayanan pasien salah satunya adalah Rekam medis.
Rekam medis merupakan sumber data utama yang berisi catatan perawatan, diagnosis medis, pengobatan, dan proses perkembangan pasien. Sebagai sumber data utama, rekam medis
dapat digunakan untuk kepentingan pembelajaran dan research serta aspek legal formal dan legal etik
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (RS) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan mempermudah akses masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan, memberikan perlindungan terhadap keselamatan
pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah
sakit, meningkatkan mutu dan mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit dan memberikan kepastian hukum kepada pasien,
masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit Mutu pelayanan
merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat menjaga keberadaan
suatu rumah sakit
Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien dalam
rangka penyembuhan pasien, rekam medis
mencantumkan nilai administrasi, legal, finansial, riset, edukasi, dokumen, akurat, informatif dan dapat dipertanggung jawabkan
Rekam medis
merupakan bagian dari arsip yang menggambarkan segala aktivitas oleh sebuah
instansi dalam kurun waktu tertentu. Rumah Sakit harus memiliki rekam medis
sebagai suatu standar pelayanan bidang kesehatan yang berguna untuk peningkatan
kualitas dalam memberikan pelayanan yang optimal terhadap pasien
Masalah yang sering
timbul dalam pengisian rekam medis adalah dalam
proses pengisiannya tidak lengkap, penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa. Keadaan ini mengakibatkan dampak bagi intern dan ekstern rumah sakit,
karena hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan laporan intern rumah sakit dan laporan ekstern rumah sakit.
Laporan ini berkaitan dengan penyusunan berbagai perencanaan rumah sakit, pengambilan keputusan oleh pimpinan khususnya evaluasi pelayanan yang telah diberikan yang diharapkan hasil evaluasinya menjadi lebih baik
Sistem rekam medis di Rumah Sakit N sudah memanfaatkan
sistem informasi berbasis komputer namun masih hanya
terbatas pada registrasi pasien. Sedangkan untuk rekam medis
masih diselenggarakan secara manual dengan kertas catatan medik pasien yang meliputi data identitas pasien, data tanggal dan waktu, data dokter, data
anamnesis dan catatan medik,
data pemeriksaan intraoral dan ekstraoral,
data diagnosa, data rencana
perawatan, data tindakan, serta nama dan tanda tangan operator yang merawat, dan tanda tangan penanggung jawab.
Berdasarkan data yang diperoleh
dari unit MIRM periode
Oktober-Desember 2021 terdapat
ketidak lengkapan pengisian rekam medis terutama lembar untuk menghindari
hal-hal yang tidak diinginkan sebesar 3,7% dan resume keperawatan sebesar 2,2%.
Alasan penelitian
ini diadakan terutama kepada perawat adalah kebanyakan penelitian dilakukan
kepada dokter, dikarenakan dokter tidak terlalu teliti dalam pengisian berkas
rekam medis, penulis tertantang meneliti cara kinerja perawat dalam pengisian
berkas rekam medis itu dikarenakan masih banyaknya
fakta dilapangan bahwa pengetahuan dalam rekam medis
belum sepenuhnya diketahui.
Metode Penelitian
Metode yang digunakan
dalam penelitian ini adalah metode
deskriptif kualitatif dengan desain cross-sectional
Hasil dan Pembahasan
Pengambilan data pada penelitian ini
melalui kuesioner yang dibagikan ke lima unit/ ruang di instalasi rawat inap, yaitu
unit interna, unit bedah pediatrik,
unit maternitas, unit perinatologi
dan ICU. Pertanyaan yang diberikan
terkait pengetahuan perawat, sikap dan tanggung jawab perawat dalam pengisian
rekam medis, dukungan rekan kerja dan desain form rekam medis. Secara
keseluruhan hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabel
sebagai berikut.
Tabel
1. Distribusi Responden berdasarkan Jenis Kelamin
|
Jenis
Kelamin |
n |
(%) |
|
Perempuan |
37 |
86 |
|
Laki-laki |
6 |
14 |
Tabel
2. Pengetahuan Perawat tentang SPO Rekam Medis dan Desain Form Rekam Medis di RS N
|
Pertanyaan |
n |
(%) |
|
Pengetahuan
perawat tentang SPO Rekam Medis |
36 |
84 |
|
Keikutsertaan
perawat dalam mengikuti sosialisasi pengisian rekam medis |
5 |
58 |
|
Pemahaman
perawat tentang isi kelengkapan rekam medis |
41 |
95 |
|
Kejelasan
dan kesesuaian desain/ formulir rekam medis |
38 |
88 |
|
Mengetahui
pentingnya berkas rekam medis |
43 |
100 |
|
Pengisian
rekam medis terasa mudah |
33 |
77 |
Tabel
3. Sikap dan Tanggung Jawab Perawat
dalam Pengisian Rekam Medis
|
Pertanyaan |
n |
(%) |
|
Mengetahui
siapa yang bertanggung jawab dalam pengisian
rekam medis |
35 |
81 |
|
Penulisan
asuhan keperawatan sesuai dengan instruksi dokter |
43 |
100 |
|
Segera
mengisi berkas RM bila ada yang tertinggal atau lupa mengisi |
42 |
98 |
|
Melengkapi
berkas RM terlebih dahulu sebelum dikembalikan ke unit RM |
43 |
100 |
|
Mengisi
berkas RM sesuai SPO |
38 |
88 |
|
Harapan diberikan
reward bila telah mengisi berkas RM secara lengkap |
37 |
86 |
Tabel
4. Dukungan Rekan Kerja Perawat terhadap Pengisian Rekam Medis
|
Pertanyaan |
n |
(%) |
|
Perlunya
diingatkan oleh teman sejawat atau atasan untuk melengkapi rekam medis |
22 |
51 |
|
Kewajiban
membantu memonitor perawat lain dalam pengisian rekam medis |
41 |
95 |
|
Evaluasi
dari atasan atau unit RM terkait kelengkaapan berkas rekam medis |
37 |
86 |
Tabel
5. Ketidaklengkapan Pengisian
Rekam Medis Pasien Rawat Inap berdasarkan Unit Rawat Inap bulan Januari-Maret 2022
|
Unit |
Jan |
Feb |
Maret |
|
Perinatologi |
6,1% |
3,2% |
3% |
|
Bedah-Pediatrik |
0,35% |
0,4% |
1,6% |
|
Interna |
0% |
0% |
1% |
|
ICU |
14% |
0% |
0% |
|
Maternitas |
1,1% |
0% |
0% |
Pembahasan
Dari hasil penelitian
di Rumah Sakit N dapat diketahui berbagai informasi. Responden dalam penelitian ini didapatkan 43 orang perawat yang tersebar di lima unit rawat inap, dengan distribusi
86% perempuan dan 14% laki-laki.
Sebanyak 84% responden mengetahui tentang SPO Rekam Medis yang ada di RS N. Dari 43 orang responden
hanya 58% saja yang sudah mengikuti sosialisasi pengisian rekam medis. Walaupun
demikian pemahaman tentang isi kelengkapan
rekam medis cukup baik yaitu
sebanyak 95%. Adanya sosialisasi dan pemahaman SPO rekam medis dapat
meningkatkan kepatuhan perawat dalam melengkapi
rekam medis. Sebanyak 88% responden menjawab desain atau formulir sudah
cukup jelas dan sesuai, namun hanya
77% responden masih merasa mudah untuk
mengisi rekam medis. Dari pengamatan hal ini disebabkan
oleh detail formulir rekam medis yang dianggap terlalu rumit. Sehingga butuh penyederhanaan formulir rekam medis. Dengan
desain yang sederhana dan mudah dipahami membuat perawat dapat mengisi berkas
rekam medis lebih lengkap. Selanjutnya, 100% perawat telah memahami bahwa berkas rekam
medis ini adalah hal yang sangat penting dan dapat membantu proses pelayanan kesehatan.
Rekam medis merupakan
bagian penting dalam proses pemberian pelayanan kesehatan seperti rumah sakit.
Rekam medis dikatakan lengkap apabila seluruh aspek rekam medis
diisi secara lengkap
Dalam hal sikap dan tanggung jawab sebanyak 81% perawat yang mengetahui siapa yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam medis. Ini berarti belum secara menyeluruh perawat memahami tanggung jawabnya dalam pengisian rekam medis. Dan sebanyak 100% responden telah menulis asuhan keperawatan sesuai instruksi dokter, dalam hal ini perawat telah memahami bahwa dokter adalah leader dalam merawat pasien. Dari hasil penelitian tanggung jawab perawat dalam pengisian rekam medis cukup baik, sebanyak 98% responden segera mengisi berkas rekam medis bila ada yang tertinggal sebelum berkas dikembalikan ke unit RM. Namun dari data unit RM setiap bulannya masih ada berkas rekam medis yang belum lengkap. Menurut Depkes pada tahun 2008, rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan dengan ketentuan setiap tidakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
Di
RS N belum menerapkan sistem pemberian reward dan
punishment. Hal ini membuat
para petugas menganggap bahwa ketidaklengkapan rekam medis bukan
merupakan masalah yang besar. Sistem reward dan
punishment dapat menjadi pemicu untuk melengkapi
berkas rekam medis. Reward adalah semua bentuk return baik finansial maupun non finasial yang diterima karyawan karena jasa yang disumbangkan ke perusahaan. Pemberian reward atau penghargaan kepada karyawan yang berprestasi akan memberikan motivasi kepada karyawan untuk lebih meningkatkan
kinerja karyawan
Terlihat dalam hasil penelitian bahwa sebanyak 86% responden mempunyai harapan diberikan reward bila mengisi berkas rekam medis dengan lengkap. Salah satu faktor yang mempengaruhi kepatuhan adalah dukungan rekan, dimana jika seseorang memiliki dukungan sosial dari teman mereka untuk tidak patuh, maka ketaatan mungkin berkurang. Dukungan rekan menempati posisi yang sangat strategis pengaruhnya terhadap kelengkapan pengisian berkas rekam medis yang dilakukan oleh perawat. Sejalan dengan hasil penelitian bahwa separuh dari responden (51% responden) mengatakan merasa perlu diingatkan oleh teman sejawat lain dalam hal mengisi rekam medis, jika didapati rekam medis yang lupa terisi atau terlewat. Adanya dukungan rekan adalah hal yang positif, karena dapat menciptakan lingkungan kerja yang supportif (saling mendukung dan mengoreksi dalam tujuan yang baik). Walau demikian, bukan berarti mengurangi nilai sikap dan tanggung jawab pribadi terhadap pengisian berkas rekam medis. Maka, diperlukan sikap tegas dari manajemen untuk mencapai penyelenggaraan rekam medis yang baik, yaitu rekam medis yang lengkap, informatif, dan tepat waktu.
Dari hasil penelitian juga terlihat masih ada beberapa unit kerja yang masih belum melengkapi berkas rekam medis secara lengkap. Terlihat dalam tabel 5 yang datanya diperoleh dari unit RM, bahwa pada bulan Januari 2022 ada 4 unit, bulan Februari 2022 ada 2 unit dan bulan Maret 2022 ada 3 unit yang belum lengkap berkas rekam medisnya saat dikembalikan ke unit RM. Disini sangat diperlukan adanya sosialisasi serta monitoring dan evaluasi dari manajemen.
Salah
satu faktor yang mempengaruhi kepatuhan adalah pengetahuan, dimana definisi kepatuhan disini adalah pengetahuan adalah suatu proses dengan menggunakan pancaindra yang dilakukan seseorang terhadap objek tetentu dapat
menghasilkan pengetahuan
dan keterampilan
Salah satu yang mempengaruhi perilaku dan aktivitas seseorang adalah pengetahuan. Semakin tingkat pengetahuannya baik, maka seseorang
akan semakin berhati-hati dan teliti melakukan pekerjaannya. Pengetahuan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi tindakan seseorang, aktivitas seseorang yang memiliki pengetahuan akan selalu melalui proses berfikir yang didasarkan atas pengetahuannya. Perawat yang memiliki pengetahuan yang baik akan menunjukkan aktivitasnya tergambar pada perilaku dan kebiasaan yang baik yaitu selalu
melengkapi dokumen rekam medik. Dengan
pengetahuan yang baik akan menumbuhkan kesadaran pentingnya mengisi rekam medis dengan lengkap. Dan meminimalkan resiko kesalahan pasien dan kesalahan pengobatan, serta dengan dokumentasi
yang baik berdampak pada aspek legal formal saat diperlukan. Seseorang memperoleh pengetahuan dari berbagai hal,
diantaranya adalah pendidikan, pelatihan, serta pengalaman di lapangan. Pendidikan, pelatihan,
dan pengalaman terbukti akan mempengaruhi perubahan perilaku yang didasari oleh pengetahuannya.
Dari hasil
penelitian dan pengamatan peneliti bahwa masih terdapat kendala dalam proses penyimpanan rekam medis menjadi karena
berkas rekam medis belum terisi
lengkap dan harus dikembalikan dulu ke instalasi rawat
inap untuk dilengkapi. Disini peran manajemen sangat diperlukan untuk melakukan sosialisasi tentang SPO rekam medis dan melakukan monitoring untuk memantau kelengkapan berkas rekam medis tersebut
yang perlu diketahui oleh semua pihak yaitu
unit RM, keperawatan, dan pelayanan
medis. Agar kendala-kendala
dan solusi dapat diketahui bersama. Dan bila perlu akan
diadakan pemberian reward
dan juga punishment agar petugas lebih detail lagi mengisi rekam medis.
Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian mengenai rekam medis yang dilakukan di Instalasi Rawat Inap RS N, maka peneliti mendapatkan kesimpulan bahwa petugas dalam hal
ini adalah perawat telah memahami
tentang rekam medis, baik SPO rekam medis, kelengkapan
serta pentingnya berkas tersebut bagi rumah sakit.
Walaupun keikutsertaan responden dalam sosialisasi pengisian rekam medis belum
menyeluruh, namun seluruh responden mengetahui dan memahami cara-cara pengisian rekam medis secara
baik. Tanggung jawab dari petugas
dalam pengisian berkas rekam medis
sudah cukup baik, walaupun dari data unit RM masih ada berkas yang tidak lengkap. Hal ini dapat dipicu
dengan pemberian reward dan
punishment, sehingga mereka
memiliki motivasi lebih dalam melengkapi
berkas rekam medis. Serta masih diperlukan dukungan rekan kerja untuk
saling mengingatkan dalam pengisian rekam medis, agar angka kepatuhan petugas dalam pengisian
rekam medis lebih maksimal. Dari hasil penelitian ini masih perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut untuk
menggali faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kepatuhan
pengisian berkas rekam medis.
BIBLIOGRAFI
Cintya, A., & Bersassela, D. (2014). Faktor Peran Perawat Dalam
Pengisian Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit Harum Sisma Medika Jakarta Timur. Jurnal
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 2(2).
https://doi.org/10.33560/.v2i2.24
Giyana, F. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat
Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat
Universitas Diponegoro, 1(2).
Kencana, G., Rumengan, G., &
Hutapea, F. (2019). Analisa Kepatuhan Pengisian Berkas Rekam Medis di
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X. Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS.Dr. Soetomo, 5(1).
https://doi.org/10.29241/jmk.v5i1.127
Kusuma, M., & Luturlean, B. S. (2018). Pengaruh Reward
Dan Punishment Terhadap Kinerja Karyawan Pada PT. Sandabi Indah Lestari Bengkulu Utara. Sosiohumanitas,
20(2).
Maimun, N., Yanti, D. N., Fahira,
F., Yahya, P., & Amali, T. (2023). Analisis manajemen pengelolaan sistem
rekam medis di Puskesmas Rumbai Pekanbaru. Ensiklopedia Og
Journal (Lembaga Penelitian Dan Penerbitan Hasil
Penelitian Ensiklopedia), 1(3).
Muhlizardy, M. (2020). Analisis Kepatuhan
Petugas Klinis Dalam Kelengkapan Rekam Medis Elektronik dan Rekam Medis Manual
Di Rumah Sakit. Jurnal Admmirasi, 5(1).
https://doi.org/10.47638/admmirasi.v5i1.69
Notoatmodjo, S. (2012). Pendidikan dan
Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Rineka Cipta: Jakarta, 2(1).
Nurripdah, A., & Sonia, D. (2021).
Analisis Penjajaran Rekam Medis Straight Numerical Filing System Menjadi
Terminal Digit Filing System di RS Firdaus Tahun
2021. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,
1(10). https://doi.org/10.36418/cerdika.v1i10.202
Pamungkas, F., Hariyanto, T., &
U, E. W. (2015). Identifikasi Ketidaklengkapan
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28(2).
https://doi.org/10.21776/ub.jkb.2015.028.02.2
Pringgayuda, F., Hasanah, N., & Daniah, D.
(2021). Hubungan Pengetahuan Perawat Dengan Kepatuhan Perawat Mengisi
Identitas Pasien. Jurnal Wacana Kesehatan, 5(2).
https://doi.org/10.52822/jwk.v5i2.150
Ratniasih, N. L. (2016). Analisa Dan
Perancangan Sistem Rekam Medis Elektronik Pada Rs. Premagana.
Semnasteknomedia Online, 4(1).
Ridho, K. M., Rosa, E. M., & Suparniati, E. (2024). Analisis Faktor-Faktor
Yang Mempengaruhi Kepatuhan Pengisian Rekam Medis Di Rumah Sakit Gigi Dan
Mulut Pendidikan UMY. JMMR (Jurnal Medicoeticolegal
Dan Manajemen Rumah Sakit), 2(2).
https://doi.org/10.18196/jmmr.v2i2.173
Rokhim, A. (2020). Rekam Medis
Sebagai Alat Bukti Dalam Penyelesaian Sengketa Layanan Medis. Yurispruden, 3(1).
https://doi.org/10.33474/yur.v3i1.4863
Suci, A. (2023). Analisis
Keberhasilan Implementasi Rekam Medis Elektronik Dalam Meningkatkan Efisiensi
Dan Mutu Pelayanan. Jurnal Kesehatan Dan Kedokteran, Vol. 2(2).
Sugiyono. (2023). Metode Penelitian
Kualitatif (Untuk penelitian yang bersifat: eksploratif, enterpretif,
interaktif dan konstruktif). CV. Alfabeta.
Wijaya, A. P., & Vera, O.
(2021). Analisa dan Perencanaan Sistem Informasi Rekam Medis Pada Fasilitas
Kesehatan. Jurnal Ilmiah Infokam, 17(2).
https://doi.org/10.53845/infokam.v17i2.305
|
Copyright holder: Dyas Trina
Purnama Sari (2024) |
|
First
publication right: Syntax Literate:
Jurnal Ilmiah Indonesia |
|
This article is licensed under:
|
