Syntax Literate:
Jurnal Ilmiah Indonesia p�ISSN: 2541-0849
� e-ISSN: 2548-1398
Vol.
6, No. 6, Juni 2021
GANGGUAN
KOGNITIF PADA PASIEN PASCA SEMBUH DARI COVID-19
Ni
Made Gitaria Sylvana Ratmadewi, Rudy Dwi Laksono, Laura Bianca Sylvia Huwae
Bagian Saraf Rumah Sakit Tingkat II Prof. dr.
J.A Latumeten, Ambon
Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Tingkat II Prof. dr.
J.A Latumeten, Ambon
Email: [email protected], [email protected], [email protected]
Abstract
Patients recovering from
Covid 19 have several complaints about memory. Corona virus could penetrate the
CNS (Central Nervous System) and cerebrospinal fluid in less than a week.
Histopathological examination of the brains of Covid-19 patients who died
showed the potential for SARS-CoV-2 to infect the central nervous system (CNS).
Neuro inflammatories can also damage BBB (Blood Brain
Barier). Once BBB is disrupted, cytokines can enter
the CNS and cause microglial activation and oxidative stress, leading to
cognitive impairment. The research method was conducted in a cross-sectional of
patients in the Covid-19 Isolation Room at the Level II Hospital. Prof. dr. J.
A Latumeten Ambon during the period March 2020 to
March 2021 interviews about Telephone Interview for Cognitive Status-M (TICS-M)
which consisted of 22 questions with a total score of 50. Of the 167 patients,
there were 54 patients who were willing to be interviewed and there were 28
patients with possible mild cognitive impairment with an age range 31-40 years.
The results of this studyfound that the TICS-M scores
in post-Covid 19 patients were related to age, but not related to sex and
education.
Keywords: cognitive impairment; covid-19; TICS-M
Abstrak
Pasien yang sembuh
dari Covid-19 memiliki beberapa keluhan pada daya ingat. Virus corona dapat menembus ke SSP (Sistem Saraf Pusat) dan cairan serebrospinal dalam waktu kurang
dari seminggu. Pemeriksaan histopatologi otak pasien Covid-19 yang meninggal menunjukkan potensi SARS-CoV-2 menginfeksi ke sistem saraf
pusat (SSP). Neuro inflamasi
juga dapat merusak BBB (Blood Brain Barier). Setelah BBB terganggu, sitokin
dapat masuk ke SSP dan menyebabkan aktivasi mikroglial dan stres oksidatif, yang menyebabkan gangguan kognitif. Metode Penelitian dilakukan secara cross sectional random sampling terhadap
pasien di Ruang Isolasi
Covid-19 Rumah Sakit
Tingkat II. Prof. dr. J.A Latumeten Ambon selama periode Maret 2020 sampai dengan Maret 2021 dengan melakukan wawancara menggunakan Telephone Interview for
Cognitive
Status-M (TICS-M) yang terdiri dari
22 pertanyaan dengan total nilai 50. Dari 167 pasien, terdapat 54 pasien yang bersedia di wawancara dan terdapat 28 pasien� yang memiliki kecenderungan gangguan cognitive ringan dengan rentang usia 31-40 tahun. Penelitian ini menemukan bahwa nilai TICS-M pada pasien pasca Covid-19 berhubungan dengan usia, namun
tidak berhubungan dengan jenis kelamin
dan lamanya pendidikan.
Kata Kunci: gangguan
kognitif; covid-19; TICS-M
Pendahuluan
Salah satu dampak
jangka panjang Covid-19
yang menjadi semakin nyata adalah efeknya
pada fungsi kognitif, bahkan pada mereka yang memiliki gejala ringan (Nugraha et al., 2020).
Telah diamati dari epidemi sebelumnya bahwa virus corona dapat menembus ke dalam
otak dan cairan serebrospinal, menembus SSP (Sistem Saraf Pusat) (Vila, Bosch, & Mu�oz-Almagro, 2020)
dalam waktu kurang dari seminggu,
dan selanjutnya dapat dilihat dalam cairan
serebrospinal (Sheraton, Deo, Kashyap, & Surani, 2020).
Pemeriksaan histopatologi
otak pasien Covid 19 yang meninggal menunjukkan potensi SARS-CoV-2 untuk menginfeksi ke SSP (Woo et al., 2020).
Berdasarkan penelitian oleh (Mazza et al., 2021) tingginya tingkat defisit
kognitif pada orang yang sembuh dari Covid-19 dalam tiga bulan, terlepas dari
tingkat keparahan medis penyakitnya, hanya 22% sampel yang tidak memiliki
keluhan. Fungsi eksekutif dan koordinasi psikomotorik adalah yang paling
terpengaruh dalam 50% dan 57% sampel; pemrosesan informasi, kefasihan verbal,
dan memori kerja terganggu kurang lebih 30% sampel (Mazza et al., 2021).
Dua mekanisme utama invasi virus ke SSP (Sistem Saraf Pusat), sebagai berikut (Ritchie, Chan, & Watermeyer, 2020):
1. BBB
(Blood Brain Barier), (Nierwińska, Żebrowska, Malecka, Chalimoniuk, & Langfort,
2008)
garis pertahanan pertama melawan infeksi virus, terdiri dari sel endotelium
mikrovaskuler serebral yang mengontrol permeabilitas barier yang tampaknya
terganggu selama infeksi virus corona, misalnya karena peradangan.
2. Virus
dapat secara langsung menginfeksi neuron di perifer atau melalui nervus
olfaktorius dan menggunakan transpor aksonal untuk mendapatkan akses ke SSP (Hayat, Ahmed, Hussain, & Hameed, 2020).
Meskipun infeksi HCoV tampaknya menyebar dengan cepat ke seluruh SSP (Sistem Saraf Pusat) (Saleki, Banazadeh, Saghazadeh, & Rezaei, 2020), wilayah temporal tampaknya menjadi fokus yang utama. Penelitian pada hewan menunjukkan terdapat kerentanan pada hipokampus yang mengakibatkan hilangnya beberapa tipe sel piramidal yaitu CA1 dan CA3 yang diperkirakan memiliki efek merugikan pada orientasi pembelajaran dan spasial (Ritchie et al., 2020).
Neuro inflamasi juga dapat menyebabkan disfungsi kognitif dengan merusak BBB (Blood Brain Barier) (Nierwińska et al., 2008). Inflamasi dapat menyebabkan peningkatan regulasi pro inflamasi sitokin dan mediator inflamasi dalam serum dan SSP. Sitokin pro-inflamasi perifer seperti interleukin-1 (IL-1), IL-6 (IL-6), dan tumor necrosis factor alpha (TNFa) (Baker, Safavynia, & Evered, 2021). TNFa mengganggu permeabilitas BBB melalui up regulation siklooksigenase-2 (COX-2) dan aktivasi matriks metaloprotease (MMP). Setelah BBB terganggu, sitokin dapat masuk ke SSP dan menyebabkan aktivasi mikroglial dan stres oksidatif, yang menyebabkan gangguan kognitif. Neuron inflamasi dapat menyebabkan delirium dan defisit kognitif jangka pendek dan jangka panjang yang berat (Tracey, 2018).
Salah satu instrument penilaian tentang gangguan kognitif adalah Modified Telephone Interview for Cognitive Status-M (TICS-M) (Van Den Berg, Ruis, Biessels, Kappelle, & Van Zandvoort, 2012). TICS-M telah divalidasi untuk diagnosis demensia amnestik ringan pada pasien dengan usia rata-rata 74,9 tahun (Woo et al., 2020). Penelitian ini menggunakan instrumen skrining alternative, yaitu Modified Telephone Interview for Cognitive Status-M (TICS-M) karena telah divalidasi secara ekstensif untuk skrining defisiensi kognitif ringan melalui telepon. TICS-M adalah prediktor kuat dari demensia, MCI dan gangguan kognitif (Knopman et al., 2010). Pada beberapa jurnal TICS-M sendiri cukup sensitif (82,4%) dan spesifitas (87,0%) untuk mendeteksi aMCI (amnestic Mild Cognitive Impairment) dengan klasifikasi yang benar secara keseluruhan 85,9% (Cook, Marsiske, & McCoy, 2009). Ada juga yang menyebutkan TICS-M memiliki sensitifitas >99% dan spesifitas 86% untuk screening dan mendeteksi Alzheimer�s Disease (AD) (Brandt, Spencer, & Folstein, 1988).
Metode Penelitian
Penelitian dilakukan secara cross sectional
random sampling dengan melihat
catatan rekam medik pasien di Ruang Isolasi Covid-19 Rumah Sakit Tingkat II. Prof. dr. J.A Latumeten
Ambon selama periode Maret 2020 sampai dengan Maret 2021. Catatan rekam medik
pasien sesuai dengan kriteria inklusi sesuai Bagan 1. Kriteria eksklusi sesuai Bagan 2. Penelitian ini telah disetujui
oleh Komite Etik dan Disiplin Profesi Rumah Sakit Tingkat II. Prof. dr.
J.A Latumeten Ambon.�
Tujuan
penelitian ini adalah melihat adanya hubungan antara usia, jenis kelamin dan
lamanya pendidikan terhadap gangguan kognitif yang ditimbulkan pasca Covid-19.
Bagan 1
Kriteria Inklusi
Bagan 2
Kriteria Eksklusi
Dalam penelitian ini peneliti melakukan wawancara kepada pasien secara acak
menggunakan
Modified Telephone Interview for
Cognitive Status-M (TICS-M) yang
terdiri dari 22 pertanyaan dengan total nilai 50. Nilai TICS-M 19-37 memiliki kecenderungan gangguan cognitive
ringan (Hasra, Munayang, & Kandou, 2014).
Peneliti
memilih TICS-M karena memiliki beberapa keunggulan utama yaitu tidak perlu
tatap muka dan lebih hemat biaya.
Kuesioner ini telah
divalidasi untuk gangguan kognitif ringan amnestik. Wawancara total berlangsung
selama 15-20 menit. Empat domain TICS-M yaitu (i) orientasi, (ii) memori jangka
pendek dan memori jangka panjang, (iii) atensi dan (iv) memori semantik,
pemahaman dan pengulangan (bahasa/konsentrasi) (Dichter et al., 2018). Penilaian TICS-M terdiri
dari: (i) nama, (ii) usia, (iii) tanggal, (iv) hari kerja, (v) musim, (vi)
nomor telepon (masing-masing 1 poin), (vii) menghitung mundur (2 poin), (viii)
latihan mengingat 10 daftar kata, kemudian menyebutkan kata yang di ingat
(masing-masing 10 poin), (ix) pengurangan (5 poin); (x � xiii) penamaan
responsif (4 poin), (xiv � xv) pengulangan (2 poin), (xvi) presiden saat ini (1
poin) dan (xvii) wakil presiden saat ini (1 poin), (xviii) ketukan jari
sebanyak 5 kali (2 poin) dan (xix, xx) kata berlawanan (2 poin). Skor totalnya
adalah 50 poin. Skor TICS-M telah divalidasi untuk menguji memori episodik
untuk kata-kata, memori episodik untuk informasi non-verbal dan atensi.
Hasil dan Pembahasan
Jumlah pasien Covid-19 di Ruang Isolasi
Covid-19 Rumah Sakit
Tingkat II. Prof. dr. J.A Latumeten Ambon selama periode Maret 2020 sampai dengan Maret 2021 sebanyak 238 orang yang terdiri dari 71 pasien swab PCR negatif dan 167 pasien swab PCR positif (Bagan 3).
Bagan 3
Jumlah Pasien
Ruang Isolasi Covid-19
�����������
Dari 167 orang pasien yang
dirawat di Ruang
Isolasi Covid-19 Rumah Sakit Tingkat II. Prof. dr. J.A Latumeten
Ambon yang memenuhi kriteria
inklusi sebanyak 54 orang.
Tabel 1
Data
Demografi Pasien Sesuai Kriteria Inklusi
|
Karakteristik |
Pasca Covid-19 |
p value |
|
Usia |
|
0.029604 |
|
20-30 tahun |
12 |
|
|
31-40 tahun |
33 |
|
|
41-55 tahun |
9 |
|
|
Jenis Kelamin |
|
0.347811462 |
|
Laki-laki |
25 |
|
|
Perempuan |
29 |
|
|
Lamanya
Pendidikan |
|
0.75794 |
|
12-15 tahun (SMA-D3) |
38 |
|
|
16-20 tahun (S1) |
13 |
|
|
21-25 tahun (S2) |
3 |
|
Grafik 1
Nilai
TICS-M terhadap Usia
Grafik 2
Nilai TICS-M terhadap Jenis Kelamin
Grafik 3
Nilai TICS-M terhadap
Pendidikan
Dari 54 responden,
terdapat 28 pasien yang memiliki kecenderungan gangguan cognitive
ringan dengan rentang usia 31 sampai 40 tahun.
Hasil p value dengan karakteristik
usia terhadap nilai TICS-M yaitu 0,02964 (p < 0,05), sehingga dapat
disimpulkan nilai TICS-M pada pasien pasca sembuh dari Covid-19 berhubungan
dengan usia. Rentang usia yang peneliti ambil yaitu 31-40 tahun, hal tersebut
berbeda dengan penelitian yang dibuat oleh (Woo et al., 2020)
bahwa rentang usia pada penelitian yang mereka lakukan yaitu 14,3 tahun-42,2
tahun. Perbedaan tersebut karena sample
pasien peneliti lebih banyak dari sample
pasien mereka dengan perbandingan jumlah sample pasien yaitu 3 : 1, jumlah
pasien dengan rentang usia 31-40 tahun yang di rawat di ruang isolasi cukup
banyak, dan pasien yang bersedia melakukan wawancara lewat telepon antara
rentang usia 31-40 tahun.� Pada
penelitian yang dibuat oleh (Sheraton et al., 2020) ditemukan kelainan pada
CT Scan pasien Covid-19 yaitu terdapat infark lakunar paraventrikuler dan
ganglia basalis bilateral serta atrofi otak (Ahmad & Rathore, 2020).
(Cardenas et al., 2011)
mengidentifikasi
atrofi otak terhadap gangguan dan penurunan kognitif pada pasien yang tidak
memiliki dementia sebelumnya. Penelitian tersebut menguji hubungan antara
volume jaringan otak dengan fungsi kognitif. Temuan yang didapatkan menunjukan Etorhinal
Cortex (ERC), hipokampus, korteks temporal kiri superior, substansia alba
dan substansia grisea regio temporal kiri mengalami penurunan volume. Penurunan
volume di daerah prefrontal dapat mendasari penurunan kognitif
yang disebabkan karena penuaan, infeksi atau keduanya pada pasien yang tidak
memiliki dementia sebelumnya (Cardenas et al., 2011).
Selain itu peneliti
melakukan penelitian apakah ada hubungan jenis kelamin terhadap nilai TICS-M
yang rendah. Dari 28 pasien, terdapat 12 laki-laki dan 16 perempuan yang
memiliki kecenderungan gangguan kognitif ringan. Hasil p value dengan karakteristik jenis kelamin terhadap nilai TICS-M
yaitu 0.347811462
(p
> 0,05), sehingga dapat disimpulkan nilai TICS-M pada pasien pasca sembuh
dari Covid-19 tidak berhubungan dengan jenis kelamin. Penelitian
ini menerangkan bahwa perempuan memiliki kecenderungan mengalami
gangguan kognitif ringan yaitu sebanyak 16 pasien. Hal tersebut serupa dengan
penelitian (Mazza et al., 2021)
yang
menyebutkan bahwa perempuan memiliki kecenderungan gangguan fungsi kognitif
(memori) sebanyak 19 pasien. Penelitian yang dilakukan oleh (Woo et al., 2020) menyatakan bahwa tidak
ada hubungan jenis kelamin terhadap nilai TICS-M, karena nilai p value dengan karakteristik jenis
kelamin terhadap nilai TICS-M yaitu 0.9644 (p > 0,05).
Selanjutnya peneliti juga melihat apakah
ada hubungan lamanya pendidikan terhadap nilai TICS-M yang rendah. Dari
penelitian yang peneliti lakukan, pasien yang bersedia di wawancara memiliki
lamanya pendidikan minimal telah lulus SMA atau minimal 12 tahun. Hasil p value dengan karakteristik lamanya
pendidikan terhadap nilai TICS-M yaitu 0.75794 (p > 0,05), sehingga dapat
disimpulkan nilai TICS-M pada pasien pasca sembuh dari Covid-19 tidak
berhubungan dengan lamanya pendidikan. Lamanya pendidikan yang peneliti ambil
yaitu minimal lulus SMA atau minimal 12 tahun. Hal tersebut serupa dengan
penelitian yang dilakukan oleh (Woo et al., 2020)
bahwa
pasien yang diteliti oleh mereka yaitu lama pendidikannya minimal 12 tahun dan
penelitian oleh (Mazza et al., 2021) yaitu lama pendidikannya
12.58 � 3.68 tahun dengan nilai p value
0.866 (p
> 0,05).
Kesimpulan
Dari 54 responden,
terdapat 28 pasien yang memiliki kecenderungan gangguan cognitive
ringan dengan rentang usia 31 sampai 40 tahun,
sehingga dapat
disimpulkan nilai TICS-M pada pasien pasca sembuh dari Covid-19 berhubungan
dengan usia, namun tidak berhubungan dengan jenis kelamin dan lamanya
pendidikan.
Kekurangan dari
penelitian ini yaitu peneliti tidak melakukan pengujian
terhadap pasien yang sehat sebagai kontrol, karena TICS-M digunakan untuk
screening pasien dengan gangguan cognitive ringan pada pasien lanjut usia
sedangkan responden peneliti tergolong usia dewasa. Oleh karena itu harus dilakukan pemeriksaan
tambahan lain untuk menegakkan diagnosa pada pasien dewasa seperti
Cambridge Automated Test Battery. Dan dilakukan
pemeriksaan tambahan seperti MMSE (Mini
Mental State Examination), MOCA-INA (Montreal Cognitive Assesment versi Indonesia),
ADAS-Cog (Alzheimer�s Disease Assesment Scale-Cognitive Subscale) atau
MDRS (Mattis Dementia Rating Scale). Peneliti juga tidak menjabarkan jenis gangguan kognitif apa saja yang terkena
pada pasien yang sembuh pasca Covid-19. Selain itu peneliti juga tidak melakukan analisa lamanya perawatan dan komorbid pasien terhadap gangguan kognitif pada pasien yang sembuh dari Covid-19. CT Scan juga tidak
peneliti lakukan untuk melihat ada
atau tidaknya atrofi otak atau
penyebab lain yang menjadi penyebab gangguan kognitif ringan pada pasien yang sembuh dari Covid-19.
Ahmad, Imran, & Rathore, Farooq Azam. (2020).
Neurological manifestations and complications of COVID-19: A literature review.
Journal of Clinical Neuroscience, Vol. 77.
https://doi.org/10.1016/j.jocn.2020.05.017 Google Scholar
Baker, Hanan A., Safavynia, Seyed A., &
Evered, Lisbeth A. (2021). The �third wave�: impending cognitive and functional
decline in COVID-19 survivors. British Journal of Anaesthesia, Vol. 126.
https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.09.045 Google Scholar
Brandt, Jason, Spencer, Miriam, &
Folstein, Marshal. (1988). The telephone interview for cognitive status. Neuropsychiatry,
Neuropsychology and Behavioral Neurology, 1(2). Google Scholar
Cardenas, V. A., Chao, L. L., Studholme,
C., Yaffe, K., Miller, B. L., Madison, C., Buckley, S. T., Mungas, D., Schuff,
N., & Weiner, M. W. (2011). Brain atrophy associated with baseline and
longitudinal measures of cognition. Neurobiology of Aging, 32(4).
https://doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2009.04.011 Google Scholar
Cook, Sarah E., Marsiske, Michael, &
McCoy, Karin J. M. (2009). The use of the modified telephone interview for
cognitive status (Tics-M) in the detection of amnestic mild cognitive
impairment. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 22(2).
https://doi.org/10.1177/0891988708328214 Google Scholar
Dichter, Melissa E., Teitelman, Anne,
Klusaritz, Heather, Maurer, Douglas M., Cronholm, Peter F., & Doubeni,
Chyke A. (2018). Trauma-informed care training in family medicine residency
programs: Results from a CERA survey. Family Medicine, 50(8).
https://doi.org/10.22454/FamMed.2018.505481 Google Scholar
Hasra, Indha Wardhani P. L., Munayang,
Herdy, & Kandou, Joice. (2014). Prevalensi Gangguan Fungsi Kognitif Dan
Depresi Pada Pasien Stroke Di Irina F Blu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. E-CliniC,
2(1). https://doi.org/10.35790/ecl.2.1.2014.3616 Google Scholar
Hayat, Umar, Ahmed, Saqib, Hussain,
Mohammed, & Hameed, Nasir. (2020). Encephalopathy as the Presenting Symptom
of Covid-19. Kansas Journal of Medicine, 13.
https://doi.org/10.17161/kjm.vol13.14766 Google Scholar
Knopman, David S., Roberts, Rosebud O.,
Geda, Yonas E., Pankratz, V. Shane, Christianson, Teresa J. H., Petersen,
Ronald C., & Rocca, Walter A. (2010). Validation of the telephone interview
for cognitive status-modified in subjects with normal cognition, mild cognitive
impairment, or dementia. Neuroepidemiology, 34(1).
https://doi.org/10.1159/000255464 Google Scholar
Mazza, Mario Gennaro, Palladini,
Mariagrazia, De Lorenzo, Rebecca, Magnaghi, Cristiano, Poletti, Sara, Furlan,
Roberto, Ciceri, Fabio, Rovere-Querini, Patrizia, Benedetti, Francesco, &
group, Covid 19 BioB Outpatient Clinic Study. (2021). Persistent
psychopathology and neurocognitive impairment in COVID-19 survivors: effect of
inflammatory biomarkers at three-month follow-up. Brain, Behavior, and
Immunity, 94, 138�147. Google Scholar
Nierwińska, Katarzyna, Żebrowska, Aleksandra,
Malecka, Elżbieta, Chalimoniuk, Małgorzata, & Langfort, J�zef.
(2008). Blood-Brain Barrier and Exercise - a Short Review. Journal of Human
Kinetics, 19. https://doi.org/10.2478/v10078-008-0006-x Google Scholar
Nugraha, Boya, Wahyuni, Luh Karunia,
Laswati, Hening, Kusumastuti, Peni, Tulaar, Angela Bm, & Gutenbrunner,
Christoph. (2020). Covid-19 pandemic in Indonesia: Situation and challenges of
rehabilitation medicine in Indonesia. Acta Medica Indonesiana, Vol. 52. Google Scholar
Ritchie, Karen, Chan, Dennis, &
Watermeyer, Tam. (2020). The cognitive consequences of the Covid-19 epidemic:
collateral damage? Brain Communications, 2(2).
https://doi.org/10.1093/braincomms/fcaa069 Google Scholar
Saleki, Kiarash, Banazadeh, Mohammad,
Saghazadeh, Amene, & Rezaei, Nima. (2020). The involvement of the central
nervous system in patients with Covid-19. Reviews in the Neurosciences, 31(4).
https://doi.org/10.1515/revneuro-2020-0026 Google Scholar
Sheraton, Mack, Deo, Neha, Kashyap, Rahul,
& Surani, Salim. (2020). A Review of Neurological Complications of Covid-19.
Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.8192 Google Scholar
Tracey, Kevin J. (2018). Neurons Are the
Inflammatory Problem. Cell, Vol. 173.
https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.05.005 Google Scholar
Van Den Berg, Esther, Ruis, Carla,
Biessels, Geert Jan, Kappelle, L. Jaap, & Van Zandvoort, Martine J. E. (2012).
The telephone interview for cognitive status (modified): Relation with a
comprehensive neuropsychological assessment. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, 34(6).
https://doi.org/10.1080/13803395.2012.667066 Google Scholar
Vila, Jordi, Bosch, Jordi, &
Mu�oz-Almagro, Carmen. (2020). Molecular diagnosis of the central nervous
system (CNS) infections. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica.
https://doi.org/10.1016/j.eimc.2020.03.001 Google Scholar
Woo, Marcel S., Malsy, Jakob, P�ttgen,
Jana, Seddiq Zai, Susan, Ufer, Friederike, Hadjilaou, Alexandros, Schmiedel,
Stefan, Addo, Marylyn M., Gerloff, Christian, Heesen, Christoph, Schulze Zur
Wiesch, Julian, & Friese, Manuel A. (2020). Frequent neurocognitive
deficits after recovery from mild COVID-19. Brain Communications, 2(2).
https://doi.org/10.1093/braincomms/fcaa205 Google Scholar
|
Copyright holder: Ni
Made Gitaria Sylvana Ratmadewi, Rudy Dwi Laksono, Laura Bianca Huwae (2021) |
|
First publication right: |
|
This article is licensed
under: |