Abstrak
Intracranial Atherosclerotic Stenosis (ICAS) adalah penyebab umum Transient Ischemic Attack (TIA) dan Stroke Iskemik. Stenosis paling sering diderita oleh orang Asia
dan predileksinya umumnya menyerang arteri vertebrobasiler. Terapi ICAS hingga kini masih
mengandalkan manajemen konservatif, namun kini dengan pedekatan
endovaskular, metode
balloon angioplasty, morbiditas dan mortalitas ICAS kini dapat dikendalikan dan diturunkan. Laki-laki, 49 tahun, datang dengan
keluhan utama pusing berputar yang dialami secara tiba � tiba saat
bangun tidur. Keluhan disertai dengan mual muntah
dan gangguan berjalan pada ekstremitas inferior. Pemeriksaan
fisik :
nystagmus (+), dysmetria (+) gait ataxia (+) Romberg (+) refleks
patologis Babinsky pada
plantar pedis sinistra (+), dan penurunan kekuatan motorik (-). Pemeriksaan menggunakan DSA (Digital
Substraction Angiography) menunjukkan
adanya stenosis 90% arteri vertebralis kiri segmen V1.
Ballon angioplasty untuk pasien ICAS simptomatik mungkin memiliki potensi hasil klinis
yang lebih baik jika pasien juga ditunjang dengan manajemen konservatif, hal tersebut dibuktikan
dengan 48 jam pasca prosedur pada pasien ini.
Kata Kunci:�� ballon angioplasty;
intracranial atherosclerotic stenosis; neurointervensi.
Abstract
Intracranial Atherosclerotic Stenosis (ICAS) is a common cause of
Transient Ischemic Attack (TIA) and Ischemic Stroke. Stenosis is most common in
Asians and the predilection generally affects the vertebrobasilar arteries.
ICAS therapy until now still relies on conservative management, but now with an
endovascular approach, the balloon angioplasty method, the morbidity and
mortality of ICAS can now be controlled and reduced. A man, 49 years old, came
with the chief complaint of spinning dizziness which suddenly occurred when he
woke up. Complaints accompanied by nausea, vomiting and impaired walking in the
lower extremities. Physical examination: nystagmus (+), dysmetria (+) gait
ataxia (+) Romberg (+) Babinsky pathological reflex
on the left plantar pedis (+), and decreased motor strength (-). Examination
using DSA (Digital Subtraction Angiography) showed a 90% stenosis of the left
vertebral artery segment V1.
Keywords:� balloon angioplasty; intracranial
atherosclerotic stenosis; neurointervention.
Pendahuluan
Intracranial atherosclerotic stenosis (ICAS) penyebab tersering terjadinya stroke berulang, khususnya pada transient ischemic attack (TIA) dan stroke iskemik. Leng et al, tahun 2020, menyatakan bahwa prevalensi ICAS jauh lebih tinggi
pada orang Asia dibandingkan orang Kaukasia (Leng et al., 2021).
Umumnya stenosis sering terjadi pada pembuluh darah posterior di bagian
vertebrobasilar. Hal ini menimbulkan
morbiditas dan mortalitas
yang tinggi dibandingkan pembuluh darah anterior (Baek et al., 2019).
Manajemen penananganan ICAS
masih meliputi penanganan konservatif meliputi terapi antiplatelet, menurunkan kadar lipid, menurunkan kaskade inflamasi, mengontrol faktor risiko, serta manajemen gaya hidup (Flusty, de Havenon, Prabhakaran, Liebeskind, & Yaghi, 2020).
Pengobatan dengan pemberian
aspirin, clopidogrel, hingga cilostazol bermanfaat pada penderita ICAS namun tidak begitu
signifikan secara statistik, hal itu disebabkan karena gangguan anatomis yang terjadi pada lumen vascular
(Liu et al., 2015);
(Uchiyama et al., 2015).
Kini manajemen ICAS termutakhir menggunakan pendekatan endovaskular yang dapat dilakukan dengan menggunakan balloon
angioplasty tanpa stent untuk
intrakranial atau dengan stent untuk ekstrakranial. Cai et al, tahun
2018, melaporkan terapi
balloon angioplasty pada arteri vertebralis
menghilangkan gejala klinis pada pasien dan tidak ditemukan komplikasi yang serius 1-3 bulan pasca Tindakan (Cai et al., 2018).
Hasil serupa juga ditemui
pada tindakan balloon angioplasty� yang dilakukan oleh
Ma et al, tahun 2021; dan Wang et al, tahun 2021 (Ma et al., 2021);
(Wang et al., 2021).
Terapi ini juga harus ditunjang dengan terapi konservatif
namun dengan adanya pendekatan endovaskular akan mengurangi lama masa perawatan
dan beban biaya perawatan. Laporan kasus ini ingin
menunjukkan keberhasilan
outcome dari pasien yang mengalami oklusi lumen vaskular pada cabang arteri vertebralis yang telah diterapi dengan balloon angioplasty dan menunjang
hasil-hasil penelitian yang
sebelumnya telah dilakukan.
Metode Penelitian
Laki-laki, 49 tahun, datang ke
poliklinik dengan keluhan utama pusing
berputar sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengalami pusing secara tiba�tiba saat bangun
tidur di pagi hari dan terasa seluruh ruangan yang pasien lihat berputar.
Keluhan disertai dengan mual muntah
sampai keesokan harinya yang tidak berkurang dengan pemberian histigo dan
lansoprazole yang pasien peroleh
dari klinik. Pasien juga mengeluhkan saat berbaring bila miring ke posisi kanan dan kiri merasa pusing,
serta pasien bila berjalan merasakan
kedua kakinya terasa lemah dan saat berjalan tidak
seimbang. Pasien mengatakan keluhan seperti ini baru
pertama kali terjadi. Pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan dislipidemia. Pasien juga memiliki kebiasaan meminum alkohol dan merokok.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umumnya baik dengan tanda-tanda
vital E4M6V5, GCS (Glasgow Coma Scale) 15, tekanan darah sebesar 180/90 mmHg, denyut nadi sebesar
89 kali/menit, frekuensi pernafasan sebesar 22 kali/menit, suhu terukur
36,50C, dan saturasi oksigen
sebesar 99%. Pemeriksaan neurologis: rangsang meningeal
(-); refleks fisiologis dalam batas normal; refleks patologis Babinsky plantar pedis sinistra (+); derajat
kekuatan otot didapatkan 5555/5555/5555/5555; sensibilitas
dalam batas normal; Romberg
test (+); dismetri (+); nystagmus (+/+); dan gait
ataxia (+).
Pemeriksaan darah didapatkan kolestrol total sebesar 232
mg/dL; low-density lipoprotein (LDL) sebesar 201
mg/dL; trigliserida 366 mg/dL; dan glukosa darah sewaktu
sebesar 242 mg/dL.
Pemeriksaan menggunakan DSA (Digital Substraction
Angiography) menunjukkan adanya
stenosis 90% arteri vertebralis
kiri segmen V1 (lihat Gambar I). Selanjutnya, pasien didagnosis dengan vertigo sentral dengan diagnosis banding stenosis vertebrobasilar insuffisiensi vertigo. Pasien kemudian dirawat inap dan diberikan clopidogrel
1x75 mg, betahistine 4x24 mg, flunarizine 2x10 mg,
fenofibrate 1x300 mg, amlodipine 1x10 mg, dan atorvastatin 1x20 mg; serta pasien dilakukan
tindakan ballon angioplasty
tanpa stent dan hasilnya terjadi revaskularsasi pada cabang arteri vertebralis
sekitarnya (lihat Gambar
II).
48 jam pasca tindakan,
dilakukan penilaian kembali untuk kondisi
pasien untuk melihat apakah adanya komplikasi pasca tindakan. Keluhan seperti pusing berputar dan ketika jalan merasa
tidak seimbang sudah tidak ada.
Pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum baik, GCS 15, tekanan darah sebesar
150/90 mmHg, denyut nadi sebesar 80 kali/menit, frekuensi pernafasan sebesar 20 kali/menit, suhu terukur 36,50C, dan saturasi oksigen sebesar 99%. Pemeriksaan fisik neurologis: refleks patologis (-), Romberg
test (-); dismetri (-); nystagmus (-/-); dan gait
ataxia (-).
Gambar I
Gambaran DSA Pasien Pada Arteri Vertebralis Segmen I Sebelum Dilakukan Ballon Angioplasty. Oklusi
Yang Ditunjukkan Kotak Merah.
Gambar
2
Gambaran
DSA Pasien Pada Arteri Vertebralis Segmen I Setelah Dilakukan Ballon Angioplasty. Terjadi Revaskularisasi Pada Cabang Disekitarnya
Yang Ditunjukkan Kotak Merah.
Hasil dan Pembahasan
ICAS berperan
penting dalam mekanisme terjadinya stroke, dengan persentase 9-17% dari setiap kejadian
stroke yang ada. Faktor demografis dan klinis tertentu merupakan predisposisi terjadinya ICAS; tampaknya insidensinya lebih tinggi pada ras Asia serta memiliki berbagai komorbid yang mencetuskan timbulnya atheroma pada lumen vaskular
seperti hipertensi,
diabetes melitus, dan dislipidemia
(Banerjee & Chimowitz, 2017).
Faktor-faktor tersebut memainkan peranan penting hingga timbulnya ICAS pada pasien ini. ICAS dapat menyebabkan stroke melalui tiga mekanisme: yaitu timbulnya emboli arteri-ke-arteri, kegagalan aliran atau hipoperfusi,
dan penyakit cabang-atheromatous;
dari ketiga tersebut, emboli arteri-ke-arteri
tampaknya menjadi yang
paling umum (L�pez-Cancio et al., 2014).
Manajemen konservatif yang diberikan kepada pasien hingga kini
digunakan sebagai lini pertama penanganan
ICAS simptomatik namun melihat mortalitas yang akan timbul, diperlukan
adanya intervensi segera. Oleh karena itu, diperlukan intervensi yang mendestruksi dan merekontruksi lumen vaskular dengan pendekatan endovascular menggunakan metode ballon angioplasty yang keefektifan
dan keamanannya telah teruji di dalam uji klinik Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing
Recurrent Stroke in Intracranial Arterial Stenosis (SAMMPRIS) (L�pez-Cancio et al., 2014);
(Sangha, Naidech, Corado, Ansari, & Prabhakaran, 2017).
Balloon angioplasty merupakan terapi endovaskular pertama dan paling sederhana yang digunakan untuk pengobatan stenosis intrakranial, yang meningkatkan perfusi dari wilayah hilir arteri stenosis dengan melebarkan kaliber segmen stenosis, menurunkan atau menghilangkan gejala neurologis yang sedang berlangsung atau berulang, dan berpotensi menunda atau mencegah
oklusi sekunder dan stroke.
Balloon angioplasty efektif dalam pengobatan
stenosis koroner melalui kompresi dan diseksi dari plak aterosklerosis
di dinding pembuluh darah, namun ada
komplikasi dari pengobatan ini karena pelebaran plak merusak endotel
menyebabkan bahan trombogenik (terutama kolagen) masuk ke darah yang bersirkulasi
dan menyebabkan trombosis
dan obstruksi dari aliran darah (Luo, Wang, Gao, Krings, & Jiao, 2018);
(Padalia, Sambursky, Skinner, & Moureiden, 2018).
Dasar mekanisme tersebutlah
yang digunakan pada balloon angioplasty ICAS.
Markus et al, tahun
2017, melaporkan 61 pasien
yang dilakukan ballon
angioplasty, tidak ada yang
memiliki komplikasi periprosedur (Markus et al., 2017).
Penelitian tersebut juga ditunjang dengan� Maciejewski et al, tahun 2017, ikut melaporkan tidak adanya ditemukan komplikasi periprosedur berupa stroke berulang, infark miokard dari 13 pasien namun 1 pasien mengalami restenosis Kembali (Maciejewski et al., 2017).
Beda halnya dengan Ueda et
al, juga mendukung temuan tersebut, tahun 2021, melaporkan terapi ballon angioplasty pada pasien
ICAS di arteri vertebralis dengan tingkat keberhasilan sebesar 96% dan tingkat komplikasinya (TIA/stroke
iskemik) hanya berkisar 4,4-48% yang diamati selama 30 hari pasca prosedur (Ueda et al., 2021).
Pasien ini dilakukan ballon angioplasty atas pertimbangan usianya yang masih muda, onsetnya yang mendadak, dan adanya faktor risiko >3 yang dimiliki oleh pasien. Observasi terus dilakukan selama 1 bulan pasca tindakan.
Kesimpulan
Ballon
angioplasty untuk pasien
ICAS simptomatik mungkin memiliki potensi hasil klinis yang lebih baik jika
pasien juga ditunjang dengan manajemen konservatif, hal tersebut dibuktikan dengan 48 jam pasca prosedur pada pasien ini; namun studi
prospektif dengan populasi besar dan tindak lanjut yang lama harus dilakukan untuk mengevaluasi kesimpulan. Selanjutnya, diperlukan uji klinik dengan metode terkontrol
acak yang dirancang dengan baik untuk
menunjukkan nilai pengobatan endovaskular (bila dibandingkan dengan pengobatan medis) untuk pasien
dengan ICAS simptomatik
agar terapi ini semakin memiliki evidence based medicine yang semakin
baik.
Baek, Jang Hyun, Kim,
Byung Moon, Heo, Ji Hoe, Kim, Dong Joon, Nam, Hyo Suk, & Kim, Young Dae.
(2019). Endovascular and clinical outcomes of vertebrobasilar intracranial
atherosclerosis-related large vessel occlusion. Frontiers in Neurology, 10,
215. Google Scholar
Banerjee, Chirantan, &
Chimowitz, Marc I. (2017). Stroke caused by atherosclerosis of the major
intracranial arteries. Circulation Research, 120(3), 502�513. Google Scholar
Cai, Xueli, Wei, Yixin,
Ren, Shaojun, Wu, Zhiping, Peng, Xiao, Huang, Yuejin, Huang, Liangtong, Liu,
Xiumei, & Yang, Zhihua. (2018). Balloon-expandable stent angioplasty in the
treatment of vertebral artery stenosis in the V2 segment. Videosurgery and
Other Miniinvasive Techniques, 13(2), 227. Google Scholar
Flusty, Brent, de Havenon,
Adam, Prabhakaran, Shyam, Liebeskind, David S., & Yaghi, Shadi. (2020).
Intracranial atherosclerosis treatment: past, present, and future. Stroke,
51(3), e49�e53. Google Scholar
Leng, Xinyi, Hurford,
Robert, Feng, Xueyan, Chan, Ka Lung, Wolters, Frank J., Li, Linxin, Soo, Yannie
O. Y., Wong, Ka Sing Lawrence, Mok, Vincent C. T., & Leung, Thomas W.
(2021). Intracranial arterial stenosis in Caucasian versus Chinese patients
with TIA and minor stroke: two contemporaneous cohorts and a systematic review.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 92(6), 590�597. Google Scholar
Liu, Liping, Wong, Ka Sing
Lawrence, Leng, Xinyi, Pu, Yuehua, Wang, Yilong, Jing, Jing, Zou, Xinying, Pan,
Yuesong, Wang, Anxin, & Meng, Xia. (2015). Dual antiplatelet therapy in
stroke and ICAS: subgroup analysis of CHANCE. Neurology, 85(13), 1154�1162. Google Scholar
L�pez-Cancio, Elena,
Matheus, Maria Gisele, Romano, Jose G., Liebeskind, David S., Prabhakaran,
Shyam, Turan, Tanya N., Cotsonis, George A., Lynn, Michael J., Rumboldt, Zoran,
& Chimowitz, Marc I. (2014). Infarct patterns, collaterals and likely
causative mechanisms of stroke in symptomatic intracranial atherosclerosis. Cerebrovascular
Diseases, 37(6), 417�422. Google Scholar
Luo, Jichang, Wang, Tao,
Gao, Peng, Krings, Timo, & Jiao, Liqun. (2018). Endovascular treatment of
intracranial atherosclerotic stenosis: current debates and future prospects. Frontiers
in Neurology, 666. Google Scholar
Ma, Gaoting, Sun, Xuan,
Tong, Xu, Jia, Baixue, Huo, Xiaochuan, Luo, Gang, Wang, Bo, Deng, Yiming, Gao,
Feng, & Song, Ligang. (2021). Safety and Efficacy of Direct Angioplasty in
Acute Basilar Artery Occlusion Due to Atherosclerosis. Frontiers in
Neurology, 1163. Google Scholar
Maciejewski, Damian R.,
Tekieli, Łukasz, Machnik, Roman, Kabłak-Ziembicka, Anna, Przewłocki,
Tadeusz, Paluszek, Piotr, Trystuła, Mariusz, Musiał, Robert, Dzierwa,
Karolina, & Pieniążek, Piotr. (2017). Simultaneous vertebral and
subclavian artery stenting. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej=
Advances in Interventional Cardiology, 13(2), 142. Google Scholar
Markus, Hugh S., Larsson,
Susanna C., Kuker, Wilhelm, Schulz, Ursula G., Ford, Ian, Rothwell, Peter M.,
& Clifton, Andrew. (2017). Stenting for symptomatic vertebral artery
stenosis: the Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial. Neurology, 89(12),
1229�1236. Google Scholar
Padalia, Arjun, Sambursky,
Jacob A., Skinner, Colby, & Moureiden, Mouwafak. (2018). Percutaneous
transluminal angioplasty with stent placement versus best medical therapy alone
in symptomatic intracranial arterial stenosis: a best evidence review. Cureus,
10(7). Google Scholar
Sangha, Rajbeer S.,
Naidech, Andrew M., Corado, Carlos, Ansari, Sameer A., & Prabhakaran,
Shyam. (2017). Challenges in the medical management of symptomatic intracranial
stenosis in an urban setting. Stroke, 48(8), 2158�2163. Google Scholar
Uchiyama, Shinichiro,
Sakai, Nobuyuki, Toi, Sono, Ezura, Masayuki, Okada, Yasushi, Takagi, Makoto,
Nagai, Yoji, Matsubara, Yoshihiro, Minematsu, Kazuo, & Suzuki, Norihiro.
(2015). Final results of cilostazol-aspirin therapy against recurrent stroke
with intracranial artery stenosis (CATHARSIS). Cerebrovascular Diseases
Extra, 5(1), 1�13. Google Scholar
Ueda, Toshihiro, Takada,
Tatsuro, Usuki, Noriko, Takaishi, Satoshi, Tokuyama, Yoshiaki, Tatsuno,
Kentaro, Hamada, Yuki, & Yoshie, Tomohide. (2021). Outcomes of Balloon
Angioplasty and Stenting for Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Stenosis
at a High Volume Center. Trends in Cerebrovascular Surgery and Interventions,
63�67. Google Scholar
Wang, Zhongxiu, Wang,
Chao, Li, Chao, Shi, Mingchao, Wang, Shouchun, & Yang, Yi. (2021). Stenting
for symptomatic intracranial vertebrobasilar artery stenosis in Northeast of
China: a single-center study. Frontiers in Neurology, 11, 1938. Google Scholar
|
Copyright
holder: Tranggono Yudo Utomo (2022) |
|
First
publication right: Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia |
|
This
article is licensed under:
|
