Syntax
Literate: Jurnal Ilmiah
Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol.
7, No. 10, Oktober 2022
EFEKTIVITAS BERBAGAI TANAMAN TRADISIONAL UNTUK
MENGATASI LUKA GANGREN
Ivanna Susila, Dewa Ayu Swastini
Jurusan Farmasi
FMIPA Universitas Udayana, Bukti Jimbaran, Indonesia
Email: [email protected], [email protected]
Abstrak
Luka gangren merupakan salah satu manifestasi klinis pada jaringan akibat diabetes melitus yang memiliki prevalensi tinggi di Indonesia. Luka ini ditandai dengan adanya diskolorasi dan pengelupasan jaringan serta lesi nekrosis.
Tanaman tradisional memiliki kandungan kimia tertentu yang dapat dimanfaatkan sebagai alternatif pengobatan luka gangren. Artikel ini bertujuan untuk mengetahui beberapa tanaman yang mampu dimanfaatkan karena efektivitasnya yang baik dalam pengobatan luka gangren. Artikel disusun dengan mencari data acuan dalam beberapa jurnal yang tersedia pada situs
internet. Beberapa tanaman tradisional yang dikaji memiliki potensi penyembuhan luka gangren yang terbukti melalui pengujian secara in vitro, in
vivo, maupun klinis. Tanaman yang ditemukan mampu mengatasi luka gangren diantaranya
adalah Annona reticulata, Carica papaya, Aloe vera, Centella asiatica, Punica granatum,
dan Anredera cordifolia.
Kata Kunci: Gangren; Tanaman Tradisional;
Aktivitas Penyembuhan Luka; Luka
Diabetik
Abstract
Gangrene is a clinical
manifestation that is caused by diabetes mellitus with a high prevalence in
Indonesia. This wound often caused discoloration and peeling on the skin as
well as necrosis lesion. Traditional plants have certain chemical compounds
that can be used as an alternative on gangrene wound healing. The aim of this
article is to find out the effectivity of some traditional plants in gangrene
wound healing activity. Article are arranged by finding reference data from
available journals online. Some traditional plants shown a potential in
gangrene wound healing activity through in vitro, in vivo, as well as clinical
tests. Some traditional plants that are found to be effective in gangrene wound
healing are Annona reticulata, Carica papaya, Aloe vera, Centella asiatica,
Punica granatum, dan Anredera cordifolia.
Keywords: Gangrene; Traditional Plant;
Wound Healing Activity; Diabetic Ulcer
Pendahuluan
Gangren merupakan suatu manifestasi klinis yang mengambarkan
sebuah jaringan yang mati karena kurangnya atau tidak ada asupan darah untuk
menjaga jaringan tetap hidup. Bagian tubuh yang umum mengalami luka gangren
adalah kaki dan tangan. Keadaan dari gangren
dapat dilihat dari adanya diskolorasi ataupun penghitaman, pengelupasan, sakit,
dan bengkak pada jaringan terkait (Tsutsumi, 2020).
Gangren merupakan faktor resiko dari berbagai penyakit. Salah satu penyebab
yang paling umum dari luka ini adalah diabetes melitus.
Diabetes
melitus merupakan penyakit kronik yang jika tidak dikelola dengan baik akan
menyebabkan terjadinya komplikasi kronik. Komplikasi yang terjadi pada
penderita diabetes ini menjadi penyebab kematian terbesar keempat di dunia.
Indonesia menjadi negara dengan kasus diabetes melitus terbanyak ketujuh di
dunia pada tahun 2019 berdasarkan International Diabetes Federation (Federation, 2019).
IDF juga memperkirakan angka prevalensi diabetes melitus sebesar 9,3% dari
totoal penduduk di dunia pada usia 20-79 tahun. Berdasarkan hasil Riskesdas
tahun 2018, prevalensi diabetes mellitus di Indonesia berdasarkan diagnosis dokter
pada penduduk umur diatas 15 tahun adalah sebesar 2% Provinsi dengan prevalensi
tertinggi adalah DKI Jakarta (3,4%), Kalimantan Timur (3,1%), DI Yogayakarta
(3,1%), dan Sulawesi Utara (3%). Jenis kelamin perempuan yang mengalami
diabetes melitus pada tahun 2018 lebih banyak dari laki-laki, yaitu 1,8% dari
1,2% (Kemenkes RI,
2018). Apabila
tidak dikendalikan, penyakit ini akan menimbulkan komplikasi yang dapat
berakibat fatal, termasuk amputasi pada penyakit kaki diabetes (gangrene
diabet).
Sampai
saat ini, masalah kaki diabetes melitus masih kurang tepat pada pengobatannya.
Akibatnya, banyak penderita yang kondisinya semakin parah sehingga beresiko
untuk amputasi dan kematian (Kartika, 2017).
Gangren diabetik merupakan salah satu komplikasi diabetes pada berbagai organ
tubuh yang paling buruk hasil pengelolaanya. Luka diabetes yang tidak dirawat
dengan baik akan mudah mengalami luka, dan cepat berkembang menjadi ulkus
gangren bila tidak dirawat dengan benar. Penyakit luka diabetik dapat menyebabkan
pasien mengalami permasalahan fisik, psikologis, dan sosial yang dirasakan
sebagai kondisi yang menekan. Prevalensi gangren diabetik berkisar antara 2% -
10% diantara pasien diabetes melitus. Diperkirakan 15 % dari pasien diabetes
melitus berisiko mengalami gangren diabetik pada beberapa waktu selama
perjalanan penyakit diabetes (Jude, R. and Mitta, 2015)
Luka
memiliki dampak yang negatif terhadap kualitas hidup dan ekonomi seseorang.
Oleh karena itu, banyak orang mencari alternatif lain untuk mengatasi penyakit
dengan harga yang lebih terjangkau, salah satunya adalah dengan pengobatan
tradisional. Tanaman tradisional memiliki kandungan kimia yang dapat banyak
dimanfaatkan sebagai pengobatan penyakit. Namun, pengobatan luka diabetik
(gangren) ini melibatkan berbagai proses kompleks dimana harus ada komunikasi
sel yang baik. Proses ini harus terkontrol yang dikarakterisasi oleh
hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan pemodelan ulang. Diabetes mellitus
menyebabkan kegagalan dalam proses penyembuhan luka. Sehingga akan dibahas
apakah tanaman tradisional dapat digunakan untuk mengatasi luka diabetik
(gangren) melalui kumpulan bukti ilmiah yang ada.
Metode Penelitian
Data
acuan dalam artikel dicari menggunakan browser Google Chrome pada situs internet. Kata
kunci yang digunakan diantaranya adalah luka gangren, tanaman,
aktivitas penyembuhan luka, dan efektivitas. Kriteria inklusi pada artikel ini adalah
berbagai kandungan pada tanaman yang teruji memberikan aktivitas penyembuhan luka gangren. Kriteria ekslusi pada artikel ini adalah jurnal
hasil pencarian yang dipublikasi dibawah tahun 2017 dan jurnal hasil pencarian yang tidak menunjukkan efektivitas tanaman tradisional dalam mengatasi luka gangren. Dari hasil pencarian, didapatkan 6 jurnal yang djadikan referensi.
Hasil
Dan Pembahasan
Penggunaan tanaman sebagai
pengobatan tradisional masih digunakan sampai sekarang. Tanaman tradisional dapat dimanfaatkan sebagai alternatif pengobatan modern yang ada karena efek farmakologi
dari kandungan kimia masing-masing tanaman. Selain itu, metode
pengobatan dengana bahan alami ini
juga menurunkan efek samping serta memberikan
harga yang lebih terjangkau. Beberapa tanaman tradisional memiliki kandungan kimia yang mampu memberikan mekanisme aksi penyembuhan luka gangren. Beberapa
tanaman menunjukkan aktivitas penyembuhan pada luka gangren yang dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Hasil Penelitian Efektivitas
Beberapa Tanaman Tradisional Terhadap Luka Gangren
|
No. |
Referensi |
Tanaman |
Hasil |
|
1 |
Mazumdar et al.,
2021 |
Tanaman nona (Annona reticulata) |
Ekstrak daun Annona
reticulata mampu menstimulasi
proliferasi dan migrasi Human
Dermal Fibroblasts (HDF), fibroblast kulit, dan
keratinosit. |
|
2 |
Indumathy et al., 2018 |
Pepaya (Carica papaya) |
Terdapat perbedaan
yang signfikan (p<0,001) level penyembuhan luka pada kelompok kontrol dengan kelompok eksperimental yang diberikan daging papaya. |
|
3 |
Sari et al., 2018 |
Lidah buaya (Aloe vera) |
Luka gangren
dan intensitas sel yang positif MMP-9 pada kelompok
yang diberikan gel Aloe vera lebih kecil dan rendah dibandingkan kelompok kontrol. |
|
4 |
Nie et al., 2020 |
Pegagan (Centella asiatica) |
Gel Centella
asiatica konsentrasi 3% memberikan
hasil penyembuhan luka yang paling baik dan cepat pada tikus diabetes. |
|
5 |
Karim et al., 2021 |
Delima (Punica
granatum) |
Kelompok yang diberikan
ekstrak Punica granatum menunjukkan
aktivitas penyembuhan luka yang lebih baik dari kontrol
setelah pemberian selama 21 hari. |
|
6 |
Situmorang et al., 2022 |
Binahong (Anredera cordifolia) |
Pada hari
ke-14, tikus dengan
diabetes mengalami penurunan
area luka gangren lebih besar dari
60%. Kontraksi luka terbesar terlihat pada pemberian ekstrak binahong konsentrasi 10% b/v |
Annona reticulata
Tanaman
nona (Annona reticulata) adalah
tanaman tradisional asal Hindia Barat yang terdistribusi pada negara iklim tropis dan subropis. Berupa pohon dengan
tinggi 6 sampai 7,5 cm dan
ranting yang banyak. Daun dari tanaman ini
berbentuk lanset, memiliki membran, dan membulat pada bagian ujungnya (Al Kazman et al., 2022). Pada penelitian (Mazumdar et al., 2021),
aktivitas penyembuhan luka dari Annona reticulata diuji secara in vivo dengan model eksisi luka diabetik dengan
memperhatikan berbagai
parameter. Ekstrak daun
Annona reticulata mampu menstimulasi
proliferasi dan migrasi
Human Dermal Fibroblasts (HDF), fibroblast kulit, dan
keratinosit. Proliferasi
dan migrasi HDF adalah tahap krusial dalam
tahap perbaikan luka karena berperan
dalam formasi jaringan granulasi. Jika terdapat gangguan pada pembentukan jaringan tersebut, penyembuhan luka dapat terhambat
atau luka tidak sembuh sama
sekali (Cen et al., 2021). Selain itu, terdapat
peningkatakn pada ekspresi
TGF- β, CTGF, VEGF, α-SMA, MMP-2, MMP-9, collagen-1, collagen-3, FAK. Dua komponen utama
yang ditemukan pada ekstrak
adalah kuersetin dan
β-sitosterol. Kuersetin mampu
mempromosikan proliferasi
dan migrasi fibroblast sehingga
meningkatkan kapasitas penyembuhan luka (Mi
et al., 2022). β-sitosterol mampu menghambat Na+ /K+ -ATPase yang berperan
dalam promosi jalur penyembuhan luka (Cen et al., 2021).
Carica papaya
Pepaya
atau Carica
papaya adalah tanaman
yang banyak tumbuh di
Indonesia dan sering dimanfaatkan
dalam berbagai bidang, seperti makanan, minuman, kosmetika, dan obat-obatan. Tanaman ini tersebar
luas pada daerah iklim tropis dan subtropis (Febjislami et al., 2018).
Hasil skrining fitokimia menunjukkan bahwa ekstrak etanol 70% buah papaya mengandung vitamin C,
polifenol, flavonoid, dan steroid (Yuliastuti et al.,
2019).
Banyaknya kandungan fitokimia dari papaya berkontribusi pada efek farmakologinya yang besar, salah satunya dalam penyembuhan
luka. Aktivitas proteolitik enzimatis dan aktivitas mikrobiologi pada daging papaya efektif dalam pengelupasan jaringan nekrotik sehingga mencegah infeksi luka. Kandungan
papain pada papaya juga memberikan efek protektif pada luka diabetik (Siddiqui, 2016).
Pengujian efektivitas buah papaya terhadap luka gangren atau
diabetik dilakukan dengan uji klinik pada 60 sampel (pasien dengan luka gangrene tingkat II dan III) yang dibagi menjadi kelompok eksperimental (diberikan daging papaya) dan kelompok kontrol (diberikan terapi umum rumah
sakit). Daging buah papaya diambil dan diaplikasikan pada luka setiap harinya setelah dibersihkan secara aseptik. Hasil menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan (p<0,001) antara
level penyembuhan luka pada
hari pertama (26.37±7.73)
dan setelah 2 minggu
(26.37±7.73) pemberian daging
kelapa pada kelompok eksperimental. Selain itu, terdapat perbedaan
yang signfikan (p<0,001) level penyembuhan
luka pada kelompok kontrol (26.73 ±7.73) dengan kelompok eksperimental (53.03
±8.51) (Indumathy et al., 2018).
Aloe vera
Lidah
buaya atau Aloe vera
merupakan tanaman dengan ciri fisik
daging daun yang tebal, panjang, kecil dibagian ujungnya, berlendir, dan berwarna hijau. Tanaman ini sudah
banyak dimanfaatkan dibidang kosmetik, industri farmasi, serta makanan dan minuman (Siddiqui, 2016).
Hasil skrining fitokimia menunjukkan bahwa Aloe vera
mengandung flavonoid, tanin,
dan saponin (Samirana et al., 2020).
Pada penelitian Sari et al., (2018), luka gangren
pada kelompok yang diberikan
gel Aloe vera lebih kecil
dibandingkan kelompok kontrol. Kadar MMP-9 yang tinggi menyebabkan luka gangren gagal untuk
sembuh karena degradasi formasi kolagen. Hasil intensitas sel yang positif MMP-9 lebih rendah dari
kelompok kontrol. Oleh karena itu, gel Aloe vera dapat digunakan sebagai terapi luka gangren. Chakraborty et al., (2021)
membuat formulasi gel topikal Aloe vera dengan nanoemulsi insulin yang kemudian digunakan untuk mengevaluasi aktivitas penyembuhan luka gangren pada tikus dengan diabetes. Persentase penyembuhan luka pada kelompok yang diberikan gel topikal Aloe vera dengan nanoemulsi insulin mennunjukkan penutupan luka yang hampir sempurna (75%) dibandingkan kelompok positif (15%) setelah 15 hari.
Centella asiatica
Pegagan
atau Centella
asiatica merupakan herba
yang banyak digunakan sebagai bahan obat
tradisional seperti jamu. Pegagan memiliki
beberapa kandungan kimia atau metabolit
sekunder, diantaranya adalah tanin, saponin, dan
steroid (Hapsari et al., 2017). Kandungan kimia utama yang ditemukan dalam pegagan adalah
asiatikosida. Komponen ini memiliki efek
farmakologi sebagai antikanker, antioksidan, anti-inflamasi, dan efek penyembuhan luka. Asiatikosida mempromosi proliferasi fibroblast dan sintesis
matriks ekstraselular pada
proses penyembuhan luka.
Pada penelitian Nie et al., (2020),
dikombinasikan nitrogen oksida
dan asiatikosida dari pegagan dan diuji efek terhadap penyembuhan
luka gangren. Kombinasi kedua bahan tersebut mampu mempercepat laju penyembuhan luka gangren dengan
menghambat pertumbuhan bakteri pada permukaan luka, meringankan reaksi inflamasi, dan meningkatkan ekspresi VEGF, iNOS, eNOS, dan CD34. Ekspresi VEGF yang tinggi akan mempercepat proses penyembuhan luka (Nie et al., 2020).
Sedangkan Rohmayanti & Hapsari, (2021)
menguji gel Centella
asiatica konsentrasi 3%, 5%, dan 7% pada tikus diabetik yang dilukai. Formasi jaringan terjadi lebih cepat sehingga
luka lebih cepat menutup. Gel Centella asiatica konsentrasi 3% memberikan hasil penyembuhan luka yang paling baik.
Punica granatum
Delima
atau Punica granatum adalah
buah yang umum ditemukan di Indonesia dan sering
dimanfatkan sebagai makanan dan minuman, kosmetik, dan obat tradisional. Kandungan kimia yang terdapat dalam kulit delima
adalah flavonoid, saponin, dan tannin (Widhiasih, P.R., Jirna, I.N, & Dhyanaputri, 2017).
Flavonoid dan tannin mampu mempercepat aktivasi makrofag yang akan mempercapat proses penyembuhan luka (Wardhani, 2018).
Karim et al., (2021)
mengevaluasi aktivitas penyembuhan luka gangren oleh ekstrak kulit Punica granatum pada tikus
diabetes. Tikus dibagi menjadi tiga kelompok,
yaitu kelompok yang tidak diberi terapi,
kelompok yang diberikan
gel, dan kelompok yang diberikan
gel ekstrak kulit Punica
granatum. Kelompok yang diberikan
ekstrak Punica granatum menunjukkan
aktivitas penyembuhan luka yang lebih baik dari kontrol
setelah pemberian selama 21 hari. Ekspresi TGFβ1, EGF dan VEGF pada luka
meningkat pada kelompok
yang diberi ekstrak dengan ekspresi tertinggi pada hari ke-14. Kadar
VEGF daan EGF lebih tinggi pada kelompok yang diberi ekstrak dengan kadar tertinggi
pada hari ke-7 dan 21.
Anredera cordifolia
Binahong
atau Anredera
cordifolia merupakan tanaman
yang banyak dimanfaatkan dalam pengobatan tradisional karena efek farmakologinya yang melimpah, meliputi pengobatan radang usus, tekanan darah, sakit perut, maag,
dan lain-lain (Samirana et al, 2017).
Hasil skrining fitokimia menunjukkan bahwa daun binahong mengandung
metabolit sekunder berupa alkaloid, flavonoid, steroid/triterpenoid, dan
saponin (Surbakti et al., 2018). Pada penelitian Situmorang et al.
(2022), dilakukan uji efektivitas
penyembuhan luka ekstrak daun binahong
pada tikus diabetes yang dilukai.
Tikus dibagi menjadi kelompok, yaitu kelompok normal tanpa ekstrak binahong
(I), kelompok normal diberi
ekstrak binahong 2,5% b/v
(II), kelompok normal diberi
ekstrak binahong 5% b/v
(III), kelompok normal diberi
ekstrak binahong 10% b/v
(IV), hiperglikemia tanpa ekstrak binahong (V), kelompok hiperglikemia diberi ekstrak binahong 2,5% b/v (VI), kelompok hiperglikemia diberi ekstrak binahong 5% b/v (VII),
dan kelompok hiperglikemia diberi ekstrak binahong 10% b/v (VIII). Ekstrak binahong diaplikasikan tiga kali sehari selama 2 minggu. Pada hari ke-14, tikus dengan diabetes mengalami penurunan area luka lebih besar dari
60%. Kontraksi luka terbesar terlihat pada pemberian ekstrak binahong konsentrasi 10% b/v diikuti dengan konsentrasi 5% dan 2,5% b/v.
Berdasarkan hasil penelitian mengenai Efektivitas Berbagai Tanaman Tradisional Untuk Mengatasi Luka Gangren, dapat diberikan kesimpulan sebagai berikut:
1.
Beberapa tanaman tradisional
yang dikaji terbukti memiliki potensi dalam aktivitas penyembuhan luka diabetik (gangren) karena kandungan dari tiap tanaman
yang memiliki mekanisme aksi dalam proses penyembuhan luka.
2.
Beberapa tanaman tradisional
yang ditemukan memiliki aktivitas penyembuhan luka gangren yang baik adalah Annona reticulata,
Carica papaya, Aloe vera, Centella
asiatica, Punica granatum, dan Anredera
cordifolia melalui berbagai
uji secara in vitro, in vivo, dan uji klinis.
3.
Kajian data ini dapat dilanjutkan
dan dikembangkan lebih rinci seperti pembuatan
formulasi atau sediaan sebagai bentuk pemanfaatan tanaman tradisional dan pengatasan luka gangren di Indonesia.
4.
Al Kazman, B. S. M.,
Harnett, J. E., & Hanrahan, J. R. (2022). Traditional Uses, Phytochemistry
and Pharmacological Activities of Annonacae. Molecules, 27(11),
3462. Google Scholar
Cen, R., Wang, L., He, Y., Yue, C., Tan, Y., Li, L., &
Lei, X. (2021). Dermal Fibroblast Migration and Proliferation Upon Wounding or
Lipopolysaccharide Exposure is Mediated by Stathmin. Frontiers in
Pharmacology, 12. Google Scholar
Chakraborty, T., Gupta, S., Nair, A., Chauhan, S., &
Saini, V. (2021). Wound healing potential of insulin-loaded nanoemulsion with
Aloe vera gel in diabetic rats. Journal of Drug Delivery Science and
Technology, 64, 102601. Google Scholar
Federation, I. D. (2019). IDF Diabetes Atlas Ninth
Edition.
Hapsari, W. S., Rohmayanti, R., Yuliastuti, F., & Pradani,
M. P. K. (2017). Skrining Fitokimia Ekstrak Etanol Herba Pegagan dan Analisa
Rendemen. URECOL, 471–476. Google Scholar
Jude, R. and Mitta, N. (2015). Diabetic Foot and Gangrene. India:
Department of Surgery, Goa Medical College.
Karim, S., Alkreathy, H. M., Ahmad, A., & Khan, M. I.
(2021). Effects of methanolic extract based-gel from Saudi pomegranate peels
with enhanced healing potential on excision wounds in diabetic rats. Frontiers
in Pharmacology, 12, 704503. Google Scholar
Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan gangren kaki Diabetik. Cermin
Dunia Kedokteran, 44(1), 18–22. Google Scholar
Mazumdar, S., Ghosh, A. K., Dinda, M., Das, A. K., Das, S.,
Jana, K., & Karmakar, P. (2021). Evaluation of wound healing activity of
ethanol extract of Annona reticulata L. leaf both in vitro and in diabetic mice
model. Journal of Traditional and Complementary Medicine, 11(1),
27–37. Google Scholar
Nie, X., Zhang, H., Shi, X., Zhao, J., Chen, Y., Wu, F.,
Yang, J., & Li, X. (2020). Asiaticoside nitric oxide gel accelerates diabetic
cutaneous ulcers healing by activating Wnt/β-catenin signaling pathway. International
Immunopharmacology, 79, 106109. Google Scholar
RI, K. (2018). Laporan Nasional RISKESDAS 2018. Jakarta:
Kementeran Kesehatan Republik Indonesia.
Rohmayanti & Hapsari, W. S. (2021). In Vivo Study of
Centella asiatica (L.) Urban as A Drug Gel for Diabetes Wounds. Medisains:
Jurnal Ilmiah Ilmu-Ilmu Kesehatan, 19(3), 77–83.
Samirana, P. O., Satriani, N. W., Harfa, P. R., Dewi, S. P.
P., & Arisanti, C. I. S. (2020). Formulasi Sediaan Krim Anti Luka Bakar
Dari Ekstrak Air Daging Daun Aloe Vera. Jurnal Kimia (Journal of Chemistry),
14(1). Google Scholar
Sari, Y., Purnawan, I., Kurniawan, D. W., & Sutrisna, E.
(2018). Gel aloe vera reduces MMP-9 in diabetic wounds. E3S Web of
Conferences, 47, 7008. Google Scholar
Siddiqui, R. A. (2016). Green papaya as a potential source
for diabetic and diabetic-wound healing therapy. J Nutr Heal Food Eng, 4,
504–506. Google Scholar
Tsutsumi, Y. (2020). Pathology of gangrene. In Pathogenic
Bacteria. IntechOpen London, UK.
Wardhani, D. N. (2018). Potensi Ekstrak Kulit Buah Delima
Terhadap Pertumbuhan Candida albicans Secara In Vitro. Skripsi. Universitas
Brawijaya.
Widhiasih, P.R., Jirna, I.N, & Dhyanaputri, I. S. (2017).
Potensi Ekstrak Kulit Buah Delima Terhadap Pertumbuhan Candida albicans Secara
In Vitro. Meditory, 77–82. Google Scholar
Yuliastuti, D., Sari, W. Y., & Islamiyati, D. (2019).
Skrining Fitokimia Ekstrak dan Fraksi Etanol 70% Daging Buah Pepaya (Carica
papaya L.). Media Informasi, 15(2), 110–114. Google Scholar
|
Copyright holder: Ivanna Susila, Dewa Ayu Swastini (2022) |
|
First publication right: Syntax Literate: Jurnal Ilmiah
Indonesia |
|
This article is licensed under:
|
