Syntax Literate : Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849

e-ISSN : 2548-1398

Vol. 5, No. 1 Januari 2020

 

EVALUASI PENGGUNAAN OBAT KELASI BESI DALAM MENURUNKAN KADAR FERRITIN PADA PASIEN THALASEMIA ANAK DI RSUD 45 KUNINGAN

Cece Supriatna, Bambang Karsidin Indriani dan Ratih Akbari

Prodi Profesi Apoteker dan Prodi Sarjana Farmasi STF YPIB Cirebon

Email: cecesupriatna72@gmail.com, bambangkarsidin@yahoo.co.id dan rthindriani@gmail.com

 

Abstrak

Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui kadar ferritin pada pasien Thalasemia anak di RSUD 45 Kuningan saat pertama kali didiagnosa  menderita Thalasemia dan mengetahui ada atau tidaknya penurunan kadar ferritin setelah pasien diberikan terapi obat kelasi besi. Populasi yang digunakan adalah pasien Thalasemia di RSUD 45 Kuningan, dengan sampel sebanyak 46 pasien. Setelah melakukan penelitian, pengolahan data dan wawancara diperoleh hasil bahwa kadar ferritin pasien Thalasemia anak ketika pertama kali didiagnosa menderita Thalasemia adalah >500 mcg/L, dari 46 pasien yang dijadikan sampel, 5 orang mengalami penurunan kadar ferritin dengan baik, 8 orang mengalami penurunan di 3 bulan pertama tetapi naik kembali di 3 bulan selanjutnya, sedangkan 33 pasien lainnya cenderung tidak mengalami penurunan kadar ferritin. Hasil penelitian tersebut semoga menjadi perhatian bagi semua bagian yang terkait agar tujuan pengobatan pada pasien Thalasemia anak di RSUD 45 Kuningan bisa tercapai.

 

Kata kunci: Kadar Ferritin, Obat Kelasi Besi, Thalasemia

 

Pendahuluan

Pengaruh era globalisasi di segala bidang, perkembangan teknologi dan industri mengakibatkan perubahan pada perilaku dan gaya hidup masyarakat serta situasi lingkungan, seperti perubahan terhadap pola konsumsi makanan yang serba instan, serta perkembangan dunia teknologi dan komunikasi yang semakin meninggi membuat manusia seakan enggan untuk bergerak dan berolahraga (Subandi, 2017).

Thalasemia adalah suatu gangguan darah yang diturunkan ditandai oleh defisiensi produk rantai globulin pada hemoglobin (Susanto & Suryadi, 2010). Penyakit thalasemia merupakan salah satu penyakit genetik terbanyak di dunia. Penyakit genetik ini diakibatkan oleh ketidak mampuan sumsum tulang membentuk protein yang dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin (Mandleco & Potts, 2007) Hemoglobin merupakan protein kaya zat besi yang berada didalam sel darah merah yang berfungsi untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh bagian tubuh.

Badan kesehatan dunia atau WHO (2012) menyatakan kurang lebih 7% dari penduduk dunia mempunyai gen  thalasemia dimana angka kejadian tertinggi sampai dengan 40% adalah di Asia. Gejala awal yang muncul pada penderita thalasemia antara lain pucat, lemas, dan tidak nafsu makan (Swayze, Hoffman, Stefanchik, Goldin, & Nobis, 2003). Pada kasus yang lebih berat pasien thalasemia menunjukkan gejala klinis berupa hepatosplenomegali, kerapuhan, penipisan tulang dan anemia. Anemia pada pasien thalasemia terjadi akibat gangguan produksi hemoglobin.

Gejala anemia pada anak thalasemia sudah dapat terlihat pada usia kurang dari 1 tahun. Derajat anemia yang terjadi dapat bervariasi dari ringan sampai berat. Anemia merupakan masalah utama pada thalasemia dan dapat diatasi dengan memberikan transfusi darah. Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan kadar hemoglobin 9-10 g / dl (Rahayu, 2012) Akan tetapi pemberian transfusi darah secara terus menerus akan menyebabkan terjadinya penumpukan besi pada jaringan parenkim hati dan disertai dengan serum besi dan ferritin  yang tinggi.

Ferritin merupakan protein dalam tubuh yang mengikat zat besi. Sebagian besar zat besi yang tersimpan dalam tubuh terikat dengan protein tersebut. Zat besi bebas bersifat toksik atau berbahaya bagi sel, tubuh memiliki mekanisme perlindungan untuk mengikat zat besi bebas tersebut. Di dalam sel, zat besi disimpan dalam bentuk ikatan dengan protein ferritin. Oleh karena itu, ferritin berfungsi menyimpan zat besi dalam bentuk terlarut dan non toksik. Kadar ferritin dalam serum darah berkorelasi dengan jumlah total simpanan zat besi tubuh sehingga pengukuran ferritin serum adalah pemeriksaan laboratorium yang paling mudah untuk memperkirakan status simpanan zat besi.

Darah terdiri dari beberapa beberapa bagian seperti gambar 1

 

Gambar 1 Komponen Darah

Description: C:\Users\ACER\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Word\IMG_20181025_050818.jpg

 

Kelasi besi adalah obat obatan yang ditujukan untuk mengurangi kadar zat besi dalam darah terutama ferritin. Fungsi dari kelasi besi ini adalah menurunkan jumlah ferritin dan serum iron dalam darah supaya tidak mengganggu kerja organ organ vital dalam tubuh. macam-macam obat kelasi besi adalah :

1.      Ferriprox (Deferiprone)

2.      Desferal (Deferoxamine)

3.      Exjade (Deferasirox)

Terapi Deferasirox dapat dipertimbang kan jika pasien memilik serum feritin lebih besar dari 300 mcg/L. Selain obat obat kelasi besi, pasien Thalasemia juga membutuhkan suplemen asam folat 1-2 gram/hari untuk membantu meningkatkan kadar hemoglobin, vitamin E 200-400 IU / hari untuk memperpanjang umur sel darah merah dan Vitamin C 100-250 mg / hari untuk meningkatkan ekskresi zat besi.

 

Metode Penelitian

  Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional, dimana pengukuran variabelnya dilakukan hanya satu kali. Studi cross sectional mempelajari hubungan antara variabel bebas (faktor resiko) dengan variabel tergantung (efek) dengan pengukuran sesaat. Variabel resiko serta efek tersebut diukur menurut keadaan statusnya pada waktu observasi (Sastroasmoro & Ismael, 2010)

Dalam penelitian ini, jumlah populasi pasien thalasemia anak sebanyak 85 orang dan batas toleransi kesalahan adalah 10%, maka sampel yang diperoleh berdasarkan rumus Slovin adalah :  

n = 45,9 atau 46 orang

 

Sampel sebanyak 46 pasien yaitu pasien pengguna Deferiprone / Ferriprox sebanyak 23 orang dan pasien pengguna Deferasirox / Exjade sebanyak 23 orang dan pemilihannya dilakukan secara random / acak. Langkah langkah pengumpulan data dalam penelitian ini meliputi prosedur administrative dan prosedur tekhnis (Sastroasmoro & Ismael, 2010).

1.   Mencatat identitas pasien thalasemia anak yang akan dijadikan sampel penelitian, meliputi : nama, nomor rekam medis / medical record, tanggal didiagnosa Thalasemia, tanggal pertama melakukan transfusi darah, jenis obat kelasi besi yang digunakan dan dosis obat.

2.   Mencatat kadar ferritin kadar ferritin awal sebelum melakukan pengobatan, kadar ferritin 3 bulan pertama setelah minum obat kelasi besi, kadar ferritin 3 bulan kedua dan 3 bulan ketiga setelah minum obat kelasi besi.sesuai data dalam medical record pasien.

 

Hasil dan Pembahasan

Jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 46 pasien Thalasemia anak, yaitu pengguna obat kelasi besi Ferriprox (Deferiprone) sebanyak 23 pasien dan pengguna obat kelasi besi Exjade (Deferasirox) sebanyak 23 pasien.

Penelitian yang dilakukan oleh Dahlui, Hishamsah, Rahman dan Aljunid (2009) di malaysia menemukan bahwa kualitas hidup pasien thalasemia berhubungan dengan kadar feritin, komplikasi kelebihan zat besi, dan penghasilan keluarga. Penelitian yang berkaitan dengan kualitas hidup anak thalasemia di Indonesia sudah pernah dilakukan di semarang oleh Bulan (2009), menemukan beberapa faktor yang mempengaruhi kualitas hidup anak thalasemia diantaranya adalah kadar Hb, jenis kelasi besi dan kadar feritin dalam darah.

Berdasarkan penurunan kadar ferritin setelah menggunakan obat kelasi besi, sampel dibagi menjadi 6 kelompok, yaitu:

1.      Kelompok A yaitu kelompok pasien pengguna Ferriprox  (Deferiprone) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin dengan baik, sebanyak 2 pasien atau 8,70%.

2.      Kelompok B yaitu kelompok pasien pengguna Ferriprox  (Deferiprone) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin di 3 bulan pertama tapi kembali naik di 3 bulan kedua, sebanyak 4 pasien atau 17,40%

3.      Kelompok C yaitu kelompok pasien pengguna Ferriprox  (Deferiprone) yang tidak menunjukkan penurunan kadar ferritin, sebanyak 17 pasien atau 73,90%.

4.      Kelompok D yaitu kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin dengan baik.

5.      Kelompok E yaitu kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin di 3 bulan pertama tapi kembali naik di 3 bulan kedua.

6.      Kelompok F yaitu kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang tidak menunjukkan penurunan kadar ferritin.

 

Tabel 1

Data Pasien Pengguna Obat Ferriprox (Deferiprone) kelompok A

No

Nama Pasien /

No. Medrec

Jenis Obat Kelasi Besi

Dosis Obat

Kadar Feritin  Awal

Kadar Feri

tin 3 Bulan Perta

ma

Kadar Feri

tin 3 Bulan Kedua

Kadar Feri

tin 3 Bulan Selan jut

nya

A

B

E

F

G

H

I

J

1.

Vira

Ferri

Prox

3x2 tab

7967

6948

6742

5501

2.

Shelly

Ferri

Prox

3x2 tab

2920

2192

1825

1262

 

Tabel  2

Data Pasien Pengguna Obat Ferriprox (Deferiprone) Kelompok B

No

Nama Pasien /

No. Medrec

Jenis Obat Kelasi Besi

Do

sis Obat

Ka

dar Feri

tin  awal

Kadar Feri

tin 3 Bulan Per

tama

Kadar Feri

tin 3 Bulan Ke

dua

Kadar Feri

tin 3

Bulan Selan

jutnya

A

B

E

F

G

H

I

J

1.

M. Nabil

Ferri

prox

3x2 tab

2234

2050

3310

2059

2.

Nur Afni Okta

vin

Ferr

iprox

3x2 tab

4704

2285

3921

3510

3.

Nizam Alfarizi

Ferri

prox

3x1 tab

1946

948

1718

1680

4.

Yuda M Zaemali

Ferri

prox

3x2 tab

4543

1468

2005

1708

 

Tabel  3

Data Pasien Pengguna Obat Ferriprox (Deferiprone) Kelompok C

No

Nama Pasien / No. Medrec

Jenis Obat Kelasi Besi

Dosis Obat

Kadar Feri

tin  Awal

Ka

dar Feri

tin 3 Bu

lan Pertama

Ka

dar Feritin 3 Bu

lan Ke

dua

Ka

dar Feritin 3 Bu

lan Selanjutnya

A

B

E

F

G

H

I

J

1.

Haidar Mahasin

Ferriprox

3x1 cth

2829

5168

4007

4126

2.

M. Dzikri

Ferriprox

3x1 tab

2752

6339

2049

3873

3.

Novi Yanti

Ferriprox

3x2 tab

1934

2009

 

2657

3079

4.

Iryad Firmn Syah

Ferriprox

3x2 tab

3419

3876

4421

6467

5.

Vera Olivia

Ferriprox

3x2 tab

1330

1330

1486

1773

6.

Rizky Nur Fajar

Ferriprox

3x1 tab

1441

1972

1141

1427

7.

Reyhan Rizky

Ferriprox

3x2 tab

2412

2577

3257

3878

8.

Risky Wahyuni

Ferriprox

3x2 tab

3874

3801

3098

3627

9.

Ratna Sumiar

Ferriprox

3x2 tab

1949

1960

2164

3264

10.

Rania Aqila

Ferriprox

3x2 cth

1601

1794

2226

2491

11.

Rafa R

Ferriprox

3x1 tab

3457

4955

7129

4031

12.

Rizqy Langit

Ferriprox

3x2 tab

1264

1261

5097

802

13.

Rafif

Ferriprox

3x2 tab

1358

1226

1314

1369

14.

Stephani

Ferriprox

3x1 cth

7719

8040

7012

8035

15.

Syifa Nadira

Ferriprox

3x1 cth

5362

7590

4953

5295

16.

Febriansyah

Ferriprox

3x1 tab

3791

3739

3178

3463

17.

Fahri

Ferriprox

3x2 tab

2148

2857

3265

3630

 

Diagram lingkaran untuk hasil pengamatan kadar ferritin pada pasien pengguna obat Ferriprox  (Deferiprone) adalah sebagai berikut:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagram  1

Data Pasien Thalasemia Anak Pengguna Ferriprox (Deferiprone)

 

Tabel  4

Data Pasien Pengguna Obat Exjade (Deferasirox) Kelompok D

No

Nama Pasien /

No. Medrec

Jenis Obat Kelasi Besi

Dosis Obat

Kadar Feritin  Awal

Kadar Feritin 3 Bulan Pertama

Kadar Feritin 3 Bulan Kedua

Kadar Feritin 3 Bulan Selanjutnya

A

B

E

F

G

H

I

J

1.

M. Imdad D

Exjade

1x2 tab

7592

5816

5722

5678

2.

Alya Ramdhani

Exjade

1x1 tab

1985

1760

1511

1500

3.

Alif Falih

Exjade

1x1 tab

4206

2678

1340

1210

 

Tabel 5

Data Pasien Pengguna Obat Exjade  (Deferasirox) Kelompok E

No

Nama Pasien /

No. Medrec

Jenis Obat Kelasi Besi

Do

sis Obat

Ka

dar Feri

tin  awal

Kadar Feri

tin 3 Bulan Pertama

Kadar Feri

tin 3 Bulan Ke

dua

Kadar Feritin 3 Bulan Selan

jutnya

A

B

E

F

G

H

I

J

1.

Dinda Afifah

Exjade

1x2 tab

1655

889

2355

878

2.

M. Fardan

Exjade

1x2 tab

1466

1369

2081

1337,92

3.

M. Rizky

Exjade

1x2 tab

1354

1235

1635

1383

4.

Mawar Wulansari

Exjade

1x2 tab

3402

3234

4117

3907

 

 

 

Tabel  6

Data Pasien Pengguna Obat Exjade  (Deferasirox) Kelompok F

No

Nama Pasien /

No. Medrec

Jenis Obat Kelasi Besi

Dosis Obat

Kadar Feritin  awal

Kadar Feri

tin 3 Bulan Pertama

Kadar Feri

tin 3 Bulan Ke dua

Kadar Feri

tin 3 Bulan Selan

jutnya

A

B

E

F

G

H

I

J

1.

Al Rizky

Exjade

1x2 tab

1238

1732

1861

2039

2.

Aida

Exjade

1x2 tab

5509

8575

7983

8140

3.

Andres J

Exjade

1x2 tab

6995

9701

8717

8819

4.

Arikan Zul

Exjade

1x2 tab

5027

6625

5114

4846

5.

Aftar

Exjade

1x1 tab

1305

1333

1429

1528

6.

Ardan

Exjade

1x2 tab

1322

1322

1365

2145

7.

Bang

Kit

Exjade

1x2 tab

1840

2556

3242

3652

8.

Candy

Exjade

1x2 tab

5585

5741

5673

8998

9.

Daffa Sigit

Exjade

1x2 tab

39778

4644

11921

5125

10.

M. Adri

An

Exjade

1x1 tab

1621

2205

2808

3228

11.

M. Fahry

 

Exjade

1x2 tab

1400

1873

2005

2030

12.

M. Azka T

Exjade

1x2 tab

2705,98

2572,48

3806

4129

13.

M. Azka Q

Exjade

1x2 tab

2559

2951

1965

3221

14.

Maureen

Exjade

1x1 tab

8980

8836

9760

9034

15.

M. Fahmi

Exjade

1x2 tab

4932

4984

3766

6691

16.

M. Fahmi

Kaisan

Exjade

1x2 tab

1932

2984

3766

6691

 

Diagram lingkaran untuk hasil pengamatan kadar ferritin pada pasien pengguna obat Exjade (Deferasirox) adalah sebagai berikut:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagram  2

Data Pasien Thalasemia Anak Pengguna Exjade (Deferasirox)

 

Ketiga kelompok diatas adalah:

1.        Kelompok D adalah kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin dengan baik sebanyak 3 pasien atau 13%.

2.        Kelompok E adalah kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin di 3 bulan pertama tapi kembali naik di 3 bulan kedua sebanyak 4 pasien atau 17,40%.

3.        Kelompok F adalah kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang tidak menunjukkan penurunan kadar ferritin sebanyak 16 pasien atau 69,60%

 

Obat kelasi besi yang ada di RSU 45 Kuningan ada 3 macam, yaitu Ferriprox (Deferiprone), Exjade (Deferasirox) dan Desferal (Deferoxamine), pada penelitian ini pengamatan hanya dilakukan pada pasien Thalasemia anak yang menggunakan obat kelasi besi Ferriprox (Deferiprone) dan Exjade (Deferasirox). Penggunaan kelasi besi desferal (Deferoxamine) tidak rutin digunakan setiap hari, hanya diberikan pada pasien Thalasemia dengan kadar ferritin lebih dari 10.000 mcg/L dengan cara  disuntikkan. Dosis pemberian Desferal adalah 40 mg/ kg/ hari selama 5 hingga 7 hari setiap minggunya. Desferal bekerja dengan mengikat zat besi dan mengubahnya menjadi ferrioxamine yang merupakan kompleks stabil sehingga akan mudah dikeluarkan oleh ginjal. Deferoxamine dimetabolisme di enzim plasma dan beberapa diekskresikan ke tinja dan urin.

Standar Prosedur Operasional (SPO) di Klinik Thalasemia RSUD 45 Kuningan untuk pasien thalasemia anak yang pertama adalah pemeriksaan Hemoglobin (Hb) karena pasien Thalasemia yang cenderung anemis, terapi selanjutnya adalah transfusi darah yang dilakukan minimal satu bulan sekali tergantung kondisi Hemoglobin (Hb) pasien. Obat kelasi besi diberikan setelah pasien 5 kali mendapatkan transfusi darah, kemudian selanjutnya rutin diberikan setiap 1 bulan sekali. Selain pemberian obat kelasi besi yaitu Ferriprox (Deferiprone) atau Exjade (Deferasirox) biasanya diberikan juga vitamin E dan asam folat. Sementara obat injeksi yaitu Desferal (Deferoxamine) hanya diberikan pada pasien yang kadar ferritinnya mencapai 10.000 mcg/ L untuk mencegah keracunan zat besi secara cepat.

Berdasarkan hasil wawancara dengan keluarga pasien, diperoleh   informasi mengapa sebagian besar pasien tidak mengalami penurunan ferritin atau bahkan cenderung meningkat

1.    Kepatuhan dan pengetahuan pasien dalam meminum obat, dari 46 pasien yang dijadikan sampel, 8 orang menyatakan enggan minum obat kelasi besi karena efek samping obat yang bisa menyebabkan mual dan pusing. 5 orang pasien merasa pengobatan cukup dengan transfusi darah, 5 pasien lainnya menyatakan obat kelasi besi hanya diminum saat mereka merasa lemas. Ketidak tahuan pasien terhadap pentingnya minum obat kelasi besi menjadi salah satu penyebab tidak tercapainya tujuan pengobatan.

2.    Tidak adanya dukungan dan motivasi keluarga, selain pengetahuan tentang pentingnya minum obat kelasi besi, pasien Thalasemia juga membutuhkan perhatian dan dukungan dari keluarga dan lingkungan untuk bisa minum obat dengan teratur.  Peran orang tua sangat dibutuhkan, terutama karena usia mereka yang masih kecil sehingga orang tualah yang harus mengingatkan pada jam jam minum obat.

3.    Ketersediaan obat yang terbatas, yaitu jumlah persediaan obat kelasi besi yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Thalasemia seringkali menjadi penyebab pasien tidak bisa mendapatkan obat untuk dikonsumsi, terkadang pasien mengurangi sendiri dosis obat yang diminum supaya jika obat di rumah sakit habis mereka masih bisa meminumnya meskipun tidak sesuai dosis yang dianjurkan dokter.   Mahalnya harga obat membuat mereka tidak mampu untuk membeli obat sendiri saat obat tidak tersedia di rumah sakit.

4.    Aturan penyelenggara kesehatan/ BPJS yaitu harus menyertakan surat protokol terapi setiap mengambil obat ke apotek seringkali menjadi penyebab mereka tidak bisa mendapatkan obat yang dibutuhkan jika tidak menyertakan protokol terapi tersebut. Protokol terapi adalah surat bukti Pengobatan awal dari rumah sakit faskes 3, umunya pasien RSUD 45 Kuningan mendapatkan surat protokol terapi dari dokter spesialis hematologi anak di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta atau RS Hasan Sadikin Bandung.

Dari analisa data terlihat bahwa kelompok A dan kelompok D berhasil mengalami penurunan ferritin dengan baik karena mereka rutin minum obat kelasi besi, kelompok B dan kelompok E mengalami penurunan ferritin di 3 bulan pertama tetapi kembali naik di 3 bulan selanjutnya meskipun sebagian besar menyatakan rutin minum obat, sedangkan kelompok C dan kelompok F sama sekali tidak mengalami penurunan ferritin bahkan cenderung naik, karena mereka tidak rutin minum obat kelasi besi dengan berbagai alasan.

 

Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengamatan di Klinik Thalasemia RSUD 45 Kuningan, diperoleh kesimpulan bahwa kadar ferritin pada pasien Thalasemia anak setelah mendapatkan obat kelasi besi pada 46 pasien yang dijadikan sampel dapat dibagi dalam 6 kelompok, yaitu:

1.        Kelompok A yaitu kelompok pasien pengguna Ferriprox  (Deferiprone) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin dengan baik, sebanyak 2 pasien.

2.        Kelompok B yaitu kelompok pasien pengguna Ferriprox  (Deferiprone) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin di 3 bulan pertama tapi kembali naik di 3 bulan kedua, sebanyak 4 pasien.

3.        Kelompok C yaitu kelompok pasien pengguna Ferriprox  (Deferiprone) yang tidak menunjukkan penurunan kadar ferritin, sebanyak 17 pasien.

4.        Kelompok D yaitu kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin dengan baik sebanyak 3 pasien.

5.        Kelompok E yaitu kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang menunjukkan penurunan kadar ferritin di 3 bulan pertama tapi kembali naik di 3 bulan kedua sebanyak 4 pasien.

6.        Kelompok F yaitu kelompok pasien pengguna Exjade (Deferasirox) yang tidak menunjukkan penurunan kadar ferritin sebanyak 16 pasien.

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFI

 

Bulan, S (2009), Faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas hidup anak thalasemia beta mayor, diperoleh dari http://eprint.undip.ac.id/247/ Sandra_Bulan.pdf 

 

Dahlui, M., Hishamsah, M.I., Rahman, A., & Aljunid, S.M. (2009) Quality of life in transfusin dependent thalasemia patients on desferrioxamine treatment, Singapore Med J, 50 (8), 794-799. Diperoleh dari http://smj.sma.org.sg/5008/5008a8.pdf

 

Mandleco, B. L., & Potts, N. L. (2007). Pediatric nursing: Caring for children and their families. Thomson Delmar Learning.

 

Rahayu, I. (2012). dkk. 2012. Panduan Lengkap Ayam. Penerbit. Penebar Swadaya, Jakarta.

 

Sastroasmoro, S., & Ismael, S. (2010). Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis Ed. 3 Cet. 2. Jakarta: Sagung Seto.

 

Subandi, E. (2017). Pengaruh Senam Diabetes Perhadap Penurunan Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Di Upt Puskesmas Mundu Kabupaten Cirebon Tahun 2017. Syntax Literate; Jurnal Ilmiah Indonesia, 2(7), 53–68.

 

Susanto, S., & Suryadi, D. (2010). Pengantar data mining: mengagali pengetahuan dari bongkahan data. Penerbit Andi.

 

Swayze, J. S., Hoffman, D. B., Stefanchik, D., Goldin, M. A., & Nobis, R. H. (2003, March 11). Anastomosis device having improved tissue presentation. Google Patents.

WHO. (201), The global burden of disease up date. Diperoleh dari www.who.int/healthinfo/global_burder_disease/GBD_report_2004update_full.pdf